護理碩士專業學位研究生臨床能力發展障礙和促進因素的質性研究

李 鑫，劉東苗，謝 煜，陳瑞云，李小丹，李佳佳，張俊娟*

1.河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，河南 450000；2.南昌醫學院

為適應未來護理學和衛生保健事業發展的需要，國務院學位委員會于2010 年批準設置了護理碩士專業 學 位（master of nursing specialist，MNS），并 提 出MNS 研究生的培養目標是培養具有本學科堅實的基礎理論和系統的專業知識、較強的臨床分析和思維能力，能獨立解決本學科領域內的常見護理問題，并具有較強研究、教學能力的高層次、應用型、專科型護理專業人才［1］。其學位類型特點決定了MNS 研究生培養最核心的是臨床能力，即在臨床實踐中應該掌握相關知識和獲取相關技能的能力[2-3]。研究表明，臨床能力不僅是MNS 研究生專業本身的要求，也是進一步做好護理研究、護理教育和護理管理的要求［4-5］。目前，國內MNS 研究生臨床能力培養缺乏科學性與規范性，培養目標不明確，造成培養目標與培養過程以及培養與使用之間的矛盾[6]。因此，如何培養MNS 研究生臨床實踐、教育、管理、科研和促進專業發展等臨床能力是我國護理教育面臨的重要課題。既往針對MNS研究生臨床實踐體驗的相關研究多探討教學安排、師資力量、考核評價等方面，關于教育體系、組織學習和組織支持等障礙和促進因素研究較少[7-10]。本研究旨在探討MNS 研究生臨床能力發展的障礙和促進因素，為完善教育體系，提高對MNS 研究生的優質培養和為臨床輸送合格的高層次、應用型護理專業碩士提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣和滾雪球抽樣法，于2022 年9 月—11 月選取河南省、山東省、廣東省、江西省等地區的9所高校的MNS 研究生為訪談對象。納入標準：全日制MNS 研究生；在讀且已進入臨床實踐階段；自愿參與本研究。排除標準：休假、休學等無法取得配合者；臨床實踐時間＜6 個月。以資料飽和，不再出現新的主題為準。最終訪談17 名護理研究生，訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料（n=17）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

通過文獻研究和小組深入討論，初步擬定“MNS研究生臨床能力發展障礙和促進因素”訪談提綱；便利抽取河南省人民醫院在讀MNS 研究生2 名進行預訪談，總結預訪談中存在的問題，研究小組討論斟酌并確定最終的訪談提綱，包括：您當初為何選擇讀MNS 研究生？MNS 的課程設置是否符合您的期望，您認為其優點和缺點分別有哪些？您認為哪些措施可以提高理論課程和臨床實踐的有效結合？您認為阻礙您臨床能力發展的因素有哪些？您認為促進您臨床能力發展的因素有哪些？同時通過“您能解釋一下嗎？”和“您能舉個例子嗎？”之類的探索性問題深入挖掘訪談資料。訪談前3 d 與受訪者聯系，獲取研究對象知情同意后，省內受訪者約定合適的訪談時間和地點進行面對面訪談，省外受訪者進行電話訪談。訪談前向受訪者介紹研究背景和訪談目的，請其簽署知情同意書，根據受訪者意愿選擇全程錄音或現場筆記，訪談時間為每人30～60 min。訪談結束24 h 內，由課題組人員將訪談資料逐字逐句轉錄為文本。

1.2.2 資料分析及質量控制

由研究者和團隊另一成員組成2 人編碼小組，采用Colaizzi 7 步分析法[11]分別對17 份文本進行獨立編碼，具體步驟為：1）反復深入閱讀分析所有文本；2）提取資料中具有重要意義的觀點；3）對反復出現且具有實際意義的表述進行編碼；4）匯總整理編碼后的觀點；5）寫出詳細的資料描述；6）分析對比相似觀點，并凝練出主題；7）返回受訪者處，確認內容的準確性。

2 結果

2.1 臨床能力發展的障礙因素

2.1.1 MNS 研究生對專業學位的認知缺陷

MNS 研究生對專業學位的認知缺陷主要包括被動選擇MNS 和“文憑主義”兩方面。MNS 研究生的培養立足于臨床實踐，旨在培養具有高度專業化水平的高級護理人才。訪談中大部分受訪者選擇繼續讀研的動機是為了逃避繁忙的臨床工作，且選擇MNS 的原因主要為被動接受學校調劑，多數學生對MNS 不了解，就讀后感到迷茫與困惑。N11：“因為當初對學碩和專碩是沒有什么概念的，我是調劑過去的，然后就是有專碩的名額，就稀里糊涂讀了專碩，其實當初對專碩和學碩并不是很了解。”部分受訪者選擇專業學位是為了獲得文憑，獲得更好的職業發展機會及更高的收入。MNS 研究生對專業學位認知的偏差，會導致其缺乏學習的基本驅動力，對臨床實踐產生消極思想，從而影響其他教學活動的開展，阻礙臨床能力的發展[12]。N01：“我在外地讀大學，因為回來找工作比較麻煩，要求比較嚴，正好讀研，然后被保研，我想著正好拿個文憑，方便以后找工作，然后就回來讀研了。”N07：“當時是在臨床工作，感覺太煩瑣了，日復一日，看不到希望，所以決定考研試試，然后居然巧合，考上了。”

2.1.2 醫-校管理低效

護理教育系統應為MNS 研究生提供足夠的理論知識、專業技能和專業能力，然而醫院與學校的管理不足導致MNS 課程存在缺陷，成為研究生臨床能力發展的主要障礙。主要表現在4 個方面：1）醫院與學校培養銜接不佳。大部分受訪者表示學校培養模式不成熟，醫院與學校銜接不到位，缺乏規范化的培養要求及模式。N01：“我個人感覺學校和醫院的溝通還是有一點欠缺的。因為可能學校不了解我們在臨床上什么情況，然后醫院不了解學校對我們的一個具體要求是什么樣。我感覺這兩者培養單位跟學校的溝通可能還是要加強一下。” 2）理論知識學習不足。MNS 理論課程設置應以不斷變化的專業發展需求、護理質量問題以及快速進步護理技術為依據。然而，部分受訪者表示，MNS 研究生與科學學位研究生的課程設置在理論方面是基本相同或近乎相似的，缺乏針對性，且由于臨床實踐和科研活動導致理論學習時間較少。N02：“剛開始我以為研究生是全部在學校里面，沒有想到專碩研究生會在臨床上待那么長時間，待2 年，我那時候，我還想著在學校可能會接觸一些其他書籍，自己想看看書。因為平常工作時間太忙了，沒有時間閱讀一些東西，就是把自己其他方面再提高一下。” 3）臨床實踐安排禁錮。臨床實踐時間較長，但學習內容局限，針對不同專業方向的臨床培養重點不突出。N08：“我們研究生基礎臨床實踐階段是8 個月，我覺得時間可以縮短，因為畢竟是基礎嘛，本科也已經實習過，在研究生期間再花8 個月的時間，我認為很浪費時間。”N07：“本身護理這個專業，比如說老年護理學、重癥護理學、社區護理學，他的專業雖然是這樣分的，但是他本身沒有什么特別的突出，幾乎培養模式都是一樣的，都是扔到臨床實習的醫院里面。隨著所有的大科室轉，側重點是不明顯的。” 4）學生評價體系不完善。部分學校和醫院缺乏系統、規范的MNS 研究生考核評價體系，缺乏過程管理與考核。N14：“醫院對我們沒有統一的考核，這一塊可能需要更規范些，因為每個科室不一樣，考核的項目也不一樣，所以可以針對這些科室和研究生考核這方面進行統一。然后學校應該對我們進行中間或者階段性進行考核，掌握我們達到了一個怎樣的水平。”

2.1.3 臨床師資匱乏

臨床實踐導師是研究生臨床實踐的具體實施者，其學術水平和指導能力對研究生的培養質量具有至關重要的作用[13]。目前醫院的多數帶教老師學歷為本科，對MNS 研究生的培養缺乏認知，加之工作繁忙，難以對MNS 研究生進行個性化帶教。主要表現在3個方面：1）臨床實踐導師對高學歷學生帶教經驗不足。有受訪者認為臨床實踐導師缺乏帶教MNS 研究生的經驗，且科研能力有限，無法指導學生將臨床實踐與科學研究相聯系，發掘科學問題。N05：“后半學期在臨床上也沒人管，也不是說沒人管，就是沒有特別有資質的老師去帶教你，然后讓你去做一些重復性的工作，到最后你快畢業了，你快找工作了拿不出來東西。”N16：“說實話前半部分實習，我覺得臨床老師對我們研究生帶教也沒有什么概念，帶我們的時候也跟其他學生差不多，就一塊干活，大家都一樣，沒有什么差別。” 2）“臨床導師組”不固定。“臨床導師組”包括MNS 研究生導師、臨床護理導師、醫生、臨床護理帶教老師等指導研究生進行臨床實踐的老師，不同學校與醫院的“臨床導師組”配置不同。部分受訪者表明，頻繁更換帶教老師導致學習體驗下降、缺乏情感支持，對臨床能力發展有阻礙作用。N13：“有的科室會安排1 位經驗非常豐富的老師帶教，有的科室會按級別安排主管護師，但有的科室就是按需分配，哪個老師沒有帶學生，哪個班忙就跟哪個老師，真的很沒有歸屬感。”3）臨床實踐導師遴選標準不明確。臨床實踐導師的專業知識、臨床經驗、科研能力以及對學生教育得到的關注程度都會對臨床能力發展過程產生負面影響。受訪者認為，目前的臨床實踐導師遴選多以工作資歷為標準，缺乏客觀量化的遴選指標，致使帶教能力參差不齊，影響教學效果。N14：“我覺得醫院的帶教老師，不能說他們層次不高吧，他們沒有形成一個很完善的帶教研究生的遴選條件，比如年齡、學歷、職稱、工作經驗、帶教經歷、管理經歷、個人素質等，其實，大家都是在摸著石頭過河的那種吧，我感覺。”

2.2 臨床能力發展的促進因素

2.2.1 有效的臨床實踐

受訪者普遍感受到的臨床能力發展促進因素是進行了有效的臨床實踐。主要表現為：1）臨床實踐內容豐富。大部分受訪者表示，豐富的臨床實踐內容使其理論知識、操作技能、健康宣教能力、決策能力、評判性思維能力、溝通能力、應變能力均得到了大幅度提高。N01：“臨床技能這一塊，又加上實習的10 個月，然后還有這邊兩年轉的急診呀，還有一些基本的內科外科這些科室，然后感覺自己的臨床技能優勢”。N11：“我們要跟醫生學習，我覺得收獲也挺大。你可以從醫生的角度去評估這些病人，我覺得比純粹跟著護士可能學習到關于疾病方面更深的一些東西的，比如怎么評估、判斷、鑒別診斷。”2）思維模式的改變，系統性臨床思維能力的形成。受訪者認為，有效的臨床實踐促進了MNS 研究生臨床思維的形成，提高了他們的分析判斷能力、知識整合能力。N08：“帶教方式也有不同吧，特別是我在急診科的那個老師，他就會發現一些問題，然后跟我探討這些問題怎么解決，他就會啟發你，讓你去想一些解決辦法，發現問題他會問我有沒有發現，如果沒有發現的話，他就會再給我說，來培養我的臨床思維。”3）專業價值感和職業規劃能力的提升。臨床實踐使受訪者發現平凡護理崗位的偉大，激發出MNS 研究生的內心求知欲，并對自己的職業生涯有更清晰的規劃。N06：“沒有下臨床之前的想法，就是為了躲避臨床。但是我下臨床之后(聲音稍大)感覺我以前的認識有多可笑，多么的錯誤，非常有必要下臨床(愉悅)！臨床工作讓我有一種成就感，嗯，下臨床是很有必要的。”

2.2.2 良好的學習環境

學校與醫院相結合的教育模式為MNS 研究生提供了良好的學習環境、廣闊的學習平臺以及濃厚的學習氛圍。大部分受訪者都表示，在臨床實踐階段，醫院或學校會安排科研講座，或給研究生提供外出學習的機會，以保證其了解護理專業前沿知識。N07：“還有就是畢竟是研究生嘛，跟老師一塊出去開會了，對，不管是省內還是省外的會議，還是國家性的會議，全都參與過，也算是開拓了一下視野吧”。N09：“除了醫院的一些什么參加的一些學習了、會議了，各種就是說課外延伸方面的一些學習還是比較多的，能學到更多的知識。”另外，良好的學習環境也使研究生的自主學習能力得到提升，臨床能力發展形成良性循環。N08：“如果我不會了，我就會問老師這個怎么做，當我閑的時候我肯定會查一下課本或者資料，自己去看一遍。比如呼吸機連接管道，老師講過的，去鞏固一下，第二天再去看一下，別到時候自己不會。”

3 討論

3.1 細化培養目標，提高職業認同

MNS 研究生以培養臨床護理專家為目標，目前國內MNS 研究生的培養目標籠統、可操作性不強，培養方向不明確，趨于通才培養，并且缺乏個性化的角色定位[14]，致使研究生對MNS 出現認知偏差。訪談結果顯示，部分研究生存在通過讀研逃避臨床實踐、唯文憑論等錯誤認知。分析原因可能與其對MNS 的培養目標及培養方案不了解、專業認知和職業認同感不足有關，同時現有的社會認知、社會輿論和突發公共衛生事件等社會因素也影響其對MNS 的認知。范麗丹等[15]的研究表明，多數MNS 研究生對臨床實踐表現出倦怠，而MNS 教育的重要內容之一就是臨床實踐，科學的臨床實踐對提高臨床執業能力、增強職業情感至關重要。因此，應從本科學習階段提高護生的專業認知和職業認同感，高校積極宣傳并細化MNS 培養目標，制定合理的臨床實踐機制，使學生在思考、選擇和就讀MNS 的過程中，明確自己的學習動機和重心，堅持終身學習的理念，適應護理崗位的需求，以角色定位為導向，樹立MNS 教育的正向認知。

3.2 明確醫-校職責，建立規范化管理制度

本研究結果發現，醫-校職責劃分不明確，缺乏有效溝通，會導致MNS 培養出現醫院與學校培養銜接不佳、理論知識學習不足、臨床實踐安排禁錮、學生評價體系不完善等阻礙研究生臨床能力發展的問題。劉萍等[16]對MNS 研究生就讀期間培養體驗質性研究進行Meta 整合，得出學校與醫院的銜接程度影響MNS研究生的培養體驗這一主題，分析原因表明，培養主體之間銜接不緊密、對于MNS 研究生實習期間管理問題權責不明會阻礙其臨床能力發展。趙榮等[17]指出，臨床實踐計劃由醫院或學校單方面制定，存在一定的片面性，應該由院校雙方協商后共同制定。國外研究表明，有效的教育規劃和管理改進是促進臨床能力發展的主要因素[12]。上述研究與本研究結果一致，即醫-校管理低效會使MNS 研究生處于一種管理脫節狀態，讓其感到很迷茫，有一種被拋棄的感覺，從而限制其臨床能力的發展。因此，應明確醫-校職責，在整個培養過程中加強醫院與學校的溝通，根據MNS 研究生實際情況，共同制定個性化培養方案，完善考評體系，形成規范化管理制度。

3.3 完善導師遴選體系，合理配置臨床師資

研究表明，臨床實踐導師在研究生臨床能力發展過程中起主導作用，資深的帶教老師與學生之間會建立相互信任的師生關系，同時起到榜樣示范作用，為學生提供更多的臨床學習機會，分享其豐富的臨床專業知識[18-19]。因此，臨床帶教教師的資質對于保障MNS臨床教學質量至關重要。目前，MNS 研究生臨床實踐導師存在對高學歷學生帶教經驗不足、“臨床導師組”不固定、遴選標準不明確等問題，導致MNS 研究生臨床實踐質量存在差異，成為阻礙臨床能力發展的重要因素。分析其原因可能與帶教老師臨床工作任務中自身基礎薄弱、無法平衡多種角色之間的沖突有關[3]。目前國內尚無統一的MNS 臨床實踐導師遴選、培訓標準及合理的工作模式。成豆豆等[20]將MNS 研究生對臨床實踐導師的角色期望歸納為職業素質期望、品格素質期望、指導素質期望3 個主題，可為臨床實踐導師遴選標準化提供參考，但尚缺乏對臨床實踐導師培訓及工作模式的相關探索。因此，應完善MNS 研究生指導老師遴選體系，將醫生、專科護士等高學歷人才納入臨床師資庫，根據MNS 培養大綱對臨床實踐導師進行規范化培訓，合理配置臨床師資，建設一批與MNS 研究生培養目標相匹配的高水平、高素質的臨床帶教師資隊伍。

3.4 制定個性化臨床實踐計劃，提供前沿知識學習平臺

臨床實踐是MNS 研究生培養的重要環節，是提升臨床能力的重要途徑，其重要性和意義被學生廣泛認可。本研究結果顯示，MNS 研究生臨床實踐不僅提高了學生的理論知識、操作技能、決策能力等臨床技能，還促進了其臨床思維的形成。因此，提示高校及醫院可綜合學生個人意愿，以興趣、專業方向、研究方向及實踐醫院的特點為落腳點，制定個性化臨床實踐計劃，最大化發揮其優勢。本研究結果還表明，通過醫院的學術交流平臺學習前沿知識和技術，增強學生的分析判斷、知識整合和創新能力，對學生臨床能力的發展具有較好的促進作用。對外交流學習是知識的流動和互換，醫院作為MNS 研究生培養的依托平臺，應發揮其資源優勢，積極創造對外交流學習的機會，通過派遣學生短期培訓、開展科研合作項目、舉辦學術會議等，開拓MNS 研究生的視野，促進其對護理最新進展和前沿知識的了解，培養復合型卓越護理人才[21]。

4 小結

本研究結果提示，MNS 研究生自我認知、考核、管理及臨床師資配置均有待完善。國家及各高校應不斷探索，逐步形成符合我國國情的培養模式；醫院應積極探索并構建適應MNS 研究生臨床實踐的新模式，通過壯大師資隊伍、完善考評體系、整合優質資源等途徑提高學生的臨床能力；學校-醫院-個人應實現三方聯動，根據學生專業方向、研究方向適時調整培養計劃，持續追蹤，做到動態管理，切實發揮臨床實踐優勢。培養與社會需求接軌的高級臨床實踐護理人才，推動我國護理事業的發展，為提升國民健康水平做出貢獻。