不孕癥病人人格對睡眠質(zhì)量的影響及正念的調(diào)節(jié)作用

馬丹丹，白彩鋒，毛芳香，張 烜，黃永棋，曹楓林*

1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，山東 250012；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院

不孕癥是指經(jīng)過至少12 個月規(guī)律的、無避孕措施的性生活后仍未受孕，包括男性不育和女性不孕[1]。據(jù)估計，不孕癥影響到全球8%～12%的育齡夫婦[2]，其中大多數(shù)來自發(fā)展中國家[3]。不孕癥會阻礙個體發(fā)揮其父母身份的生物學(xué)作用，從而對心理社會等功能造成破壞性影響，出現(xiàn)各種心理健康問題（如焦慮、抑郁、睡眠障礙）[4-5]。其中，睡眠問題并沒有引起研究者和臨床工作者的足夠重視。研究表明，長期睡眠質(zhì)量不佳會影響病人的生殖功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)，如排卵障礙、精子質(zhì)量下降等，增加病人不孕的概率；反過來，不孕癥又會加重病人的睡眠問題，由此形成惡性循環(huán)[6-7]。因此，關(guān)注不孕癥病人的睡眠問題尤為重要。研究個體睡眠質(zhì)量的風(fēng)險因素，必須考慮個體的差異性[8]。人格作為典型的個體差異變量，可能與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。一個可靠的人格層次模型是“五因素模型”，其使用神經(jīng)質(zhì)、外傾性、盡責(zé)性、宜人性和開放性5 個廣泛的特征評估人格[9]。國外學(xué)者已在非臨床人群中對人格特征與睡眠質(zhì)量的關(guān)系進行廣泛研究，結(jié)果揭示了人格特征與睡眠質(zhì)量的關(guān)系具有人群的差異性[10-12]。Kri?an 等[13]對美國中年人的研究發(fā)現(xiàn)，高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性、低盡責(zé)性、低宜人性和低開放性人格特征與睡眠質(zhì)量不佳相關(guān)；Cellini 等[14]對意大利成年人的研究發(fā)現(xiàn)，高神經(jīng)質(zhì)、低宜人性的個體，往往睡眠質(zhì)量較差，而未發(fā)現(xiàn)其他3 種人格特征與睡眠質(zhì)量相關(guān)。不孕癥病人作為特殊的臨床群體，其人格特征與睡眠質(zhì)量的關(guān)系需要進一步探究。因此，本研究探討不孕癥病人中5 種人格特征對不孕癥病人睡眠質(zhì)量的獨立影響，以確定特定人格特征與睡眠質(zhì)量的關(guān)系。值得注意的是，個體的人格特征并非孤立存在的，而是多種人格特征的綜合。通過將不同的人格特征相互組合，形成人格組合類型，可以更深入地了解產(chǎn)生個體內(nèi)部差異和個體之間差異的基本機制[15]。然而，尚未檢索到有研究探討不孕癥病人中人格組合類型對睡眠質(zhì)量的聯(lián)合影響。因此，本研究結(jié)合以往研究及本研究中雙變量相關(guān)分析結(jié)果，進一步探討人格組合類型對睡眠質(zhì)量的聯(lián)合影響。

然而，人格作為個體穩(wěn)定而獨特的心理、行為模式，不易改變[16]。雖其可以作為睡眠質(zhì)量不佳的高危人群的識別因素，但卻難以當(dāng)作干預(yù)的靶點。因此，尋求可改變的變量作為干預(yù)靶點以改善個體的睡眠問題十分必要。正念作為積極且可變的心理特質(zhì)，在心理學(xué)領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。正念是指通過對當(dāng)下不加評判的關(guān)注，體驗此時此刻的想法和感覺[17]。正念水平可以通過正念訓(xùn)練提高，對身心健康起著保護作用。有研究報道，正念訓(xùn)練與睡眠質(zhì)量改善有關(guān)，高正念水平的個體睡眠質(zhì)量更佳[18-19]。一些研究也提到個體會受到正念和人格的共同影響（例如神經(jīng)質(zhì)、外傾性和盡責(zé)性）來調(diào)節(jié)其與感知壓力、情緒等相關(guān)的心理癥狀[20-21]。基于此，本研究推測正念在人格特征與睡眠質(zhì)量間起到調(diào)節(jié)作用，但尚未檢索到有研究在不孕癥病人中對三者的關(guān)系進行探討。此外，基于生物學(xué)的差異及社會角色理論，個體的心理和行為方式可能會表現(xiàn)出性別差異[22]。以往研究發(fā)現(xiàn)，相較于男性，女性的神經(jīng)質(zhì)、外傾性、開放性和宜人性水平更高[23-24]。而高神經(jīng)質(zhì)的個體對壓力源的敏感性更高，更易產(chǎn)生負面經(jīng)歷，如焦慮、抑郁等，影響其睡眠質(zhì)量[25]。另一方面，Katz 等[26]的一項系統(tǒng)評價表明，女性更加受益于正念干預(yù)的效果。這提示人格、正念與睡眠質(zhì)量的關(guān)系之間可能存在性別差異。因此，本研究將分別以男性和女性不孕癥病人為研究對象，采用大五人格問卷進行調(diào)查，檢驗5 種人格特征對睡眠質(zhì)量的獨立影響及正念對其關(guān)系的調(diào)節(jié)作用，并在此基礎(chǔ)上探討不同人格特征對睡眠質(zhì)量的聯(lián)合影響，以便在臨床早期識別睡眠質(zhì)量不佳的高危人群并提供個性化的干預(yù)方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究。于2016 年3 月—9 月在寧夏回族自治區(qū)某醫(yī)院生殖醫(yī)療中心選取尋求不孕癥治療的男性和女性為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在參與前至少1 年女性未孕或男性不育；至少為初中文化水平；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：自我報告經(jīng)診斷患有精神疾病或器質(zhì)性腦病；夫婦接受配子捐贈（如卵母細胞和精子捐贈）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻狀況、文化程度、居住地、工作情況、獨生子女、居住情況、試管嬰兒次數(shù)、不孕時間等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI 由Buysse 博士團隊于1989 年編制而成，由國內(nèi)學(xué)者劉賢臣等[28]翻譯成中文，具有較高的信效度。PSQI 通常用來反映個體近1 個月的睡眠質(zhì)量，采用0～3 分的Likert 4 級計分法，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.2.3 大五人格量表簡版（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）

該量表由Costa 等于1992 年在大五人格量表（Neuroticism Extraversion Openness Personality Inventory，NEO-PI）[29]基礎(chǔ)上推出的60 個條目的簡化版，在國內(nèi)具有良好的信效度。量表包括神經(jīng)質(zhì)（N）、外傾性（E）、盡責(zé)性（C）、開放性和親和性5 個維度，采用1～5 分的Likert 5 級計分法。本研究中，5 個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.740，0.644，0.616，0.604，0.691[30]。

1.2.4 簡版正念能力量表（Short Inventory of Mindfulness Capability，SIM-C）

該量表由Duan 等[31]在五因素正念量表（Five-Face Mindfulness Questionnaire，F(xiàn)FMQ）基礎(chǔ)上修訂。量表共12 個條目，采用1～5 分的Likert 5 級計分法，得分越高，正念水平越高。在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.851。

1.3 資料收集方法

本研究在征得研究對象的同意后，向符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象解釋研究的目的、過程和意義，以期得到其配合。在研究對象自愿參與的前提下，由調(diào)查人員向研究對象發(fā)放問卷進行數(shù)據(jù)收集。本研究共發(fā)放問卷845 份，回收有效問卷740 份，應(yīng)答率為87.57%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不服從正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析對不孕癥男性和女性病人睡眠質(zhì)量在一般人口學(xué)資料的差異進行比較。采用Pearson 相關(guān)分析法分析不孕癥男性和女性病人5 種人格特征與睡眠質(zhì)量、正念的相關(guān)性。單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析中作為控制變量，使用多因素線性回歸分析探討不孕癥男性和女性病人5 種人格特征對睡眠質(zhì)量的獨立影響。結(jié)合雙變量分析結(jié)果，選取神經(jīng)質(zhì)、外傾性、盡責(zé)性3 種人格特征，探討不同人格組合類型對睡眠質(zhì)量的聯(lián)合影響。參照以往研究[32]，首先，分別以不孕癥男性和女性病人神經(jīng)質(zhì)、外傾性、盡責(zé)性3 種人格特征得分的中位數(shù)作為劃界分，分為高神經(jīng)質(zhì)（N）和低神經(jīng)質(zhì)（n）、高外傾性（E）和低外傾性（e）、高盡責(zé)性（C）和低盡責(zé)性（c）；之后，將3 種人格特征按高低分類進行組合，共8 種組合方式：NEC、NEc、NeC、Nec、nEC、nEc、neC、nec；由于男性不孕癥病人高神經(jīng)質(zhì)的人數(shù)較少，故將NEC、NEc、NeC、Nec 合并；最后，使用線性回歸分析探討不孕癥男性和女性病人人格組合與睡眠質(zhì)量的關(guān)系。對人格特征和正念得分進行標(biāo)準(zhǔn)化，采用分層線性回歸分析，考察不孕癥男性和女性病人正念水平對人格特征和睡眠質(zhì)量關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。以雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響不孕癥病人睡眠質(zhì)量得分的單因素分析（見表1）

表1 影響不孕癥病人睡眠質(zhì)量得分的單因素分析（±s） 單位：分

表1 影響不孕癥病人睡眠質(zhì)量得分的單因素分析（±s） 單位：分

項目年齡男性（n=360）女性（n=380）分類＜26 歲26～30 歲＞30～35 歲＞35～40 歲＞40 歲≤18.5 kg/m2＞18.5～24.0 kg/m2＞24.0～28.0 kg/m2＞28.0 kg/m2初婚再婚初中高中（中專）專科本科及以上農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市在職無業(yè)統(tǒng)計值P 統(tǒng)計值P 0.324 F=1.170 F=0.469 0.758 BMI F=1.398 0.243 F=1.045 0.373婚姻狀況t=0.756 0.450 t=-2.005 0.046文化程度F=1.137 0.334 F=2.416 0.066居住地F=9.138 0.010 F=0.028 0.972工作情況t=2.628 0.009 t=-0.603 0.547獨生子女是否t=-0.721 0.472 t=-0.645 0.520居住情況F=3.263 0.039 F=0.090 0.914試管嬰兒次數(shù)F=2.491 0.060 F=3.476 0.016不孕時間與配偶一起與父母一起與配偶、父母一起0 次1 次≥2 次≤3 年＞3 年P(guān)SQI 5.87±3.54 5.04±2.87 4.89±2.97 4.71±2.60 6.00±4.16 6.25±4.14 5.01±3.06 4.83±2.80 5.47±2.75 5.10±3.05 4.74±2.49 5.50±2.99 5.02±2.74 4.92±2.99 4.74±3.11 5.87±3.08 5.72±3.47 4.69±2.79 5.97±3.19 4.87±2.91 4.79±2.74 5.10±3.03 4.89±2.86 5.23±3.09 6.44±3.80 4.99±2.86 5.60±3.79 3.20±1.30 5.02±2.95 5.11±3.08 t=-0.251 0.802 PSQI 4.92±3.33 5.26±2.60 5.55±3.26 5.21±2.92 5.00±4.58 6.30±3.08 5.12±2.87 5.35±3.29 5.38±2.73 5.17±2.96 6.32±2.57 5.83±3.49 4.75±2.70 4.95±2.61 5.43±2.87 5.33±3.41 5.27±2.82 5.23±2.86 5.21±2.82 5.43±3.39 5.04±2.92 5.30±2.95 5.29±2.87 5.11±2.31 5.14±3.41 5.13±2.88 6.33±3.24 4.00±1.26 5.21±2.88 5.36±3.11 t=-0.430 0.667

2.2 大五人格、睡眠質(zhì)量和正念的相關(guān)性（見表2、表3）

表2 男性大五人格、睡眠質(zhì)量和正念得分及相關(guān)性

表3 女性大五人格、睡眠質(zhì)量和正念得分及相關(guān)性

2.3 影響不孕癥病人睡眠質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，分別以不孕癥男性和女性病人的PSQI 得分為因變量，進行線性回歸分析。結(jié)果顯示，無論男性和女性病人，僅神經(jīng)質(zhì)人格對PSQI 得分有正向影響（P＜0.001），提示越具有神經(jīng)質(zhì)傾向的不孕癥病人睡眠質(zhì)量越差。具體自變量賦值情況見表4，分析結(jié)果見表5和表6。

表4 自變量賦值方式

表5 影響男性不孕癥病人睡眠質(zhì)量得分的多因素分析

表6 影響女性不孕癥病人睡眠質(zhì)量得分的多因素分析

2.4 不孕癥病人人格特征組合與睡眠質(zhì)量的關(guān)系

由于本研究中具有高神經(jīng)質(zhì)這一人格特征的男性不孕癥病人較少，因此，在分析中將具有該人格特征的4種人格組合合并為一類（即NEC+NEc+NeC+Nec）。描述性分析見表7。本研究使用P-P 圖進行正態(tài)性檢驗，得到男性和女性不孕癥病人殘差的P-P 圖近似為一條對角直線，故認為殘差基本滿足正態(tài)分布，故采用線性回歸分析人格特征組合對睡眠質(zhì)量的影響。回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在男性不孕癥病人中，與nEC 人格特征的病人相比，具有N 人格特征組合的病人睡眠質(zhì)量較差，nec、neC、nEc 人格特征的病人睡眠質(zhì)量也較差（P＜0.05）。在女性不孕癥病人中，與nEC 人格特征的病人相比，具有N 人格特征的病人睡眠質(zhì)量較差（P＜0.05）。見表8。

表7 不孕癥病人中人格特征組合與睡眠質(zhì)量得分[M（P25，P75）] 單位：分

表8 不孕癥病人中人格特征組合對睡眠質(zhì)量的影響

2.5 正念能力在不孕癥病人神經(jīng)質(zhì)人格與睡眠質(zhì)量之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

結(jié)合不孕癥病人人格特征對睡眠質(zhì)量得分的影響結(jié)果，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)人格在不孕癥病人的睡眠質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。因此，進一步在男性和女性不孕癥病人中探討正念水平對人格和睡眠質(zhì)量關(guān)系間的調(diào)節(jié)作用。分層回歸結(jié)果表明，神經(jīng)質(zhì)人格與正念的交互項僅在不孕癥女性病人中顯著（β=0.189，P＜0.01），即正念調(diào)節(jié)女性不孕癥病人的神經(jīng)質(zhì)人格與睡眠質(zhì)量的關(guān)系。見表9。

表9 正念在不孕癥病人神經(jīng)質(zhì)人格與睡眠質(zhì)量之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

為更好地展示正念的調(diào)節(jié)作用，將女性不孕癥病人的神經(jīng)質(zhì)和正念水平分為兩組，即高水平組（x+s）、低水平組（x-s），繪制交互效應(yīng)圖，見圖1。結(jié)果顯示，低正念水平時，較高的神經(jīng)質(zhì)可以顯著預(yù)測較差的睡眠質(zhì)量（斜率=0.97，t=4.92，P＜0.001）；而高正念水平時，神經(jīng)質(zhì)與睡眠質(zhì)量的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義（斜率=0.21，t=1.12，P=0.263）。

圖1 正念在女性不孕癥病人神經(jīng)質(zhì)與睡眠質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用

3 討論

本研究在不孕癥病人中探索了人格特征對睡眠質(zhì)量獨立和聯(lián)合影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性和女性不孕癥病人大五人格中僅神經(jīng)質(zhì)人格與睡眠質(zhì)量存在關(guān)聯(lián)；在男性不孕癥病人中，與低神經(jīng)質(zhì)、高外傾性和高盡責(zé)性的病人相比，無論是具有高神經(jīng)質(zhì)還是低外傾性或者低盡責(zé)性的人格特征組合的男性病人睡眠質(zhì)量均較差。而在女性不孕癥病人中，與低神經(jīng)質(zhì)、高外傾性的病人相比，具有高神經(jīng)質(zhì)人格特征組合的女性病人睡眠質(zhì)量較差。本研究還探討了不孕癥病人的正念水平在神經(jīng)質(zhì)與睡眠質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)在女性不孕癥病人中，正念水平在起調(diào)節(jié)作用，而在男性中沒有顯著的調(diào)節(jié)作用。

3.1 不孕癥病人不同人格特征對睡眠質(zhì)量的獨立影響

本研究發(fā)現(xiàn)，高神經(jīng)質(zhì)是睡眠質(zhì)量不佳的危險因素，這與以往研究結(jié)果[12,14,33]一致。高神經(jīng)質(zhì)的個體對壓力源的敏感性更高，更傾向于選擇消極的認知過程（如擔(dān)憂和反芻），這會增加其睡眠質(zhì)量不佳的風(fēng)險[25]。本研究未發(fā)現(xiàn)不孕癥病人的高外傾性和高盡責(zé)性與較好的睡眠質(zhì)量有關(guān)，這與以往其他人群的研究結(jié)果[12,33-34]不一致。以往研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位較低的個體發(fā)生睡眠質(zhì)量不佳的風(fēng)險更大[15,35]。本研究的研究對象選取自寧夏回族自治區(qū)，該地區(qū)資源相對匱乏，個體的經(jīng)濟水平相對較低[36]。因此，不孕癥病人的高外傾性和高盡責(zé)性對睡眠質(zhì)量的有益影響可能不顯著。

3.2 不孕癥病人不同人格特征對睡眠質(zhì)量的聯(lián)合影響

本研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性不孕癥病人具有高神經(jīng)質(zhì)人格特征組合（NEC、NEc、NeC、Nec）的病人睡眠質(zhì)量均較差。神經(jīng)質(zhì)人格是人格特征中最常見的一種，個體往往表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定性。面對壓力性生活事件，高神經(jīng)質(zhì)的不孕癥病人反應(yīng)更強烈，負面情緒傾向更強，心理困擾更多，睡眠質(zhì)量不佳的風(fēng)險更大[14]。結(jié)合本研究所探討的人格特征對睡眠質(zhì)量的獨立影響，發(fā)現(xiàn)只有神經(jīng)質(zhì)這一特定的人格特征與睡眠質(zhì)量不佳風(fēng)險增加相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)進一步強調(diào)了神經(jīng)質(zhì)在不孕癥病人睡眠質(zhì)量中的重要作用，也是對以往研究進行了一個有益的補充。此外，本研究通過將不孕癥病人的人格特征劃分人格組合類型來反映不孕癥病人群體內(nèi)的人格差異，以綜合考察不同人格組合類型對不孕癥病人睡眠質(zhì)量的影響，為臨床工作者實施個性化的篩查、預(yù)防和干預(yù)方案提供理論支持。

3.3 正念的調(diào)節(jié)作用

本研究發(fā)現(xiàn)，在男性不孕癥病人中正念對神經(jīng)質(zhì)與睡眠質(zhì)量的調(diào)節(jié)作用不顯著，僅對女性病人顯著，具體表現(xiàn)為低正念水平的女性病人，較高的神經(jīng)質(zhì)可以顯著預(yù)測較差的睡眠質(zhì)量，而高正念水平的女性病人，神經(jīng)質(zhì)水平的增加未對睡眠質(zhì)量造成顯著影響。高正念水平的不孕癥病人在面對不孕相關(guān)問題時，可以不加評判地關(guān)注于當(dāng)下，將胡思亂想的模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘莶⒔蛹{的共存模式[37]；而低正念水平的病人，往往具有較差的知覺情緒調(diào)節(jié)能力，易陷入焦慮、抑郁等負性情緒中，進而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳等[19]。也就是說，正念可以改善不孕癥病人對疾病的認知，減少反芻思維，及時地調(diào)動自身內(nèi)部資源來應(yīng)對壓力，從而改善神經(jīng)質(zhì)對睡眠質(zhì)量的影響[12]。以往研究表明，女性病人對不孕這一壓力性事件更加敏感，更易產(chǎn)生不孕相關(guān)的壓力[38]。并且，面對壓力，女性更容易陷入反芻思維中，將注意力聚焦在不孕相關(guān)事件并反復(fù)思量[39]。壓力和反芻思維相互作用、共同影響個體的睡眠質(zhì)量。因此，女性可能更容易從正念特質(zhì)中獲益。這一發(fā)現(xiàn)提示針對男性和女性不孕癥病人睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施可能有所不同。而且，對于女性不孕癥病人來說，正念干預(yù)可能是更有效的，未來研究可以在女性病人中檢驗正念干預(yù)對睡眠質(zhì)量改善的有效性。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，大五人格中神經(jīng)質(zhì)人格及具有高神經(jīng)質(zhì)人格特征組合與不孕癥病人的睡眠質(zhì)量不佳風(fēng)險增加相關(guān)，且正念在女性不孕癥病人的神經(jīng)質(zhì)人格與睡眠質(zhì)量的關(guān)系中起調(diào)節(jié)作用，可為根據(jù)不孕癥病人的人格特征來識別及有針對性地干預(yù)睡眠質(zhì)量不佳的病人提供方向。本研究存在一些局限性：首先，本研究的變量評估均為自我報告的方式，可能導(dǎo)致偏倚；其次，本研究為橫斷面研究，不能推斷出因果關(guān)系；最后，本研究僅選取寧夏回族自治區(qū)某家醫(yī)院生殖醫(yī)療中心門診就診的不孕癥病人作為研究對象，可能會限制本研究結(jié)果的外推性。