基于NVivo分析改進(jìn)上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的對策建議

趙 纓，趙 琦

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

2019 年2 月國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》的通知[1]，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省共6 個(gè)地區(qū)作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)，旨在精準(zhǔn)對接人民群眾多樣化的健康服務(wù)需求，鼓勵(lì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的新業(yè)態(tài)，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，通過線上和線下護(hù)理服務(wù)的有效對接，積極探索社區(qū)居家上門護(hù)理服務(wù)新模式[2-3]。目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”還處于初始階段，運(yùn)行模式尚未成熟[4]，在實(shí)際推行過程中仍面臨著諸多難題，使得該服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展陷入多重約束。本研究通過應(yīng)用 NVivo 軟件分析上海市三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院護(hù)士開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的重要性和制約因素，為推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供對策建議。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

從上海市2 所三級(jí)綜合醫(yī)院、2 所三級(jí)專科醫(yī)院、2所二級(jí)綜合醫(yī)院以及3 所一級(jí)醫(yī)院（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）選取訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理或管理≥5 年；開展過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”或熟悉“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”；自愿參與本研究。采用合眾法收集訪談資料。訪談時(shí)間為2020 年11 月—2021 年1 月，訪談地點(diǎn)在各級(jí)醫(yī)院的會(huì)議室或病房辦公室。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。通過文獻(xiàn)回顧和研究團(tuán)隊(duì)反復(fù)討論擬定訪談提綱：您如何看待上海正在試點(diǎn)推行的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”？您認(rèn)為這種護(hù)理服務(wù)模式存在什么問題？您覺得哪些因素會(huì)制約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展？您對改進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有哪些建議和想法？訪談前由研究者向受訪者充分告知并取得受訪者的知情同意，根據(jù)事先擬定的訪談提綱，由經(jīng)過培訓(xùn)的2 名研究人員對受訪者進(jìn)行面對面的訪談，每位受訪者的訪談時(shí)間為40～60 min。經(jīng)受訪者同意，訪談過程全程錄音。

1.2.2 資料整理與分析

訪談結(jié)束后研究者反復(fù)聆聽錄音，于48 h 內(nèi)將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文本資料，并將文本資料交予受訪者本人核對，以確保其真實(shí)性。本研究對訪談資料的顯性內(nèi)容進(jìn)行分類整理、歸納抽提，采用 NVivo 12 Plus 軟件進(jìn)行質(zhì)性分析，幫助研究者快速篩選有效信息并進(jìn)行深入思考。分析步驟：1）為每個(gè)訪談對象創(chuàng)造1 個(gè)個(gè)案，并賦予不同的屬性，在軟件中仔細(xì)閱讀所有個(gè)案的訪談材料，并進(jìn)行編碼。編碼時(shí)，如果一段文字涵蓋幾個(gè)節(jié)點(diǎn)，則分別標(biāo)記在不同節(jié)點(diǎn)下。2）對所有資料編碼結(jié)束后，利用軟件分類提取某一節(jié)點(diǎn)下的所有內(nèi)容，仔細(xì)閱讀、思考，根據(jù)節(jié)點(diǎn)下歸納整理的內(nèi)容，不斷精修提煉節(jié)點(diǎn)名稱；比較不同節(jié)點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行必要的合并、重組或位置調(diào)整，最后得出三級(jí)編碼的結(jié)構(gòu)邏輯關(guān)系。3）建立框架矩陣，比較不同級(jí)別醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”存在的制約問題和對策建議。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

本研究共納入訪談對象36 人，其中女33 人，男3人；年 齡29～59（41.81±7.35）歲；工 作 年 限9～41（21.06±8.02）年。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

2.2 編碼結(jié)果

經(jīng)過對36 份訪談資料的梳理和編碼，最終構(gòu)建了3 個(gè)一級(jí)節(jié)點(diǎn)、13 個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)和11 個(gè)三級(jí)節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)層次及參考點(diǎn)信息見表2。使用 NVivo 12 Plus 軟件的項(xiàng)目圖功能來可視化樹狀節(jié)點(diǎn)與子節(jié)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，形成了節(jié)點(diǎn)項(xiàng)目圖，見圖1。

圖1 節(jié)點(diǎn)項(xiàng)目圖

表2 節(jié)點(diǎn)層次及參考點(diǎn)信息

2.3 不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制約問題和對策建議

通過框架矩陣比較后發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”存在的制約因素和對策建議側(cè)重點(diǎn)不同。政策問題是三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主要制約因素，其參考點(diǎn)數(shù)量多；而安全問題和人力問題是一級(jí)醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制約因素。三級(jí)醫(yī)院受訪者提出的對策建議主要聚焦服務(wù)定價(jià)問題，二級(jí)醫(yī)院受訪者最關(guān)注服務(wù)安全問題，而一級(jí)醫(yī)院受訪者則希望改進(jìn)服務(wù)項(xiàng)目。具體見表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制約問題和對策建議

3 討論

3.1 加大政策支持，盡快明確和出臺(tái)統(tǒng)一的管理制度和服務(wù)規(guī)范

根據(jù)本研究編碼的參考點(diǎn)數(shù)量分析可知，不同級(jí)別的醫(yī)院護(hù)士反映較多的制約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的因素是安全問題，此與Keiko 等[5]研究結(jié)果一致。而比較不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制約問題時(shí)發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士更關(guān)注政府相關(guān)部門和醫(yī)院對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的政策支持，期望由政府相關(guān)部門建立統(tǒng)一、同質(zhì)、規(guī)范的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院制定具體的服務(wù)流程、合理的服務(wù)定價(jià)、安全保障的政策和應(yīng)急預(yù)案處理的流程和規(guī)范。然而，盡管《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》提出規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，但并沒有對上門護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行明確界定, 所提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目前還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)的不同區(qū)縣、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，對于服務(wù)對象、服務(wù)項(xiàng)目、如何提供服務(wù)之間存在一定的差異性，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6-9]，服務(wù)等級(jí)評(píng)估體系亦不健全，從而導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的質(zhì)量難以保障。另外，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在準(zhǔn)入機(jī)制、服務(wù)流程、服務(wù)定價(jià)、服務(wù)過程監(jiān)督、非法追責(zé)的監(jiān)管上都缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范[10]，故難以推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”大力發(fā)展。而由于監(jiān)管主體不明確、監(jiān)管規(guī)則不具體、責(zé)任問責(zé)體系不健全，還可能導(dǎo)致利益相關(guān)集團(tuán)逾越醫(yī)療領(lǐng)域安全質(zhì)量規(guī)范，加重行業(yè)內(nèi)部的惡性競爭，從而阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的健康發(fā)展[11]。因此，建議政府盡快明確和出臺(tái)統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的管理制度和服務(wù)規(guī)范，鼓勵(lì)醫(yī)院大力支持護(hù)士開展院外護(hù)理服務(wù)，并確保服務(wù)有章可循、有據(jù)可依[12-13]，從而促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院協(xié)作，優(yōu)化配置護(hù)理人力資源

自互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理在全國試點(diǎn)以來，有研究者提出，群眾的需求與政府規(guī)劃的服務(wù)主體不完全一致[14]。“互聯(lián)網(wǎng)+”是服務(wù)支撐，歸根到底解決問題的還是線下的護(hù)理服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量與安全應(yīng)該是第一位的。群眾期望共享的是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理資源，尤其是三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的護(hù)士能夠上門提供護(hù)理服務(wù)。而實(shí)際上目前能夠提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理人員還是以社區(qū)為主，故難以保證高質(zhì)量的專科護(hù)理服務(wù)和滿足群眾深層次的健康需求[15-17]。在本研究中，根據(jù)編碼的參考點(diǎn)數(shù)量分析結(jié)果可知，人力不足同樣也是不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士主要反映的影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的制約因素之一，如要開展?jié)M足群眾需求的、高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，應(yīng)加強(qiáng)不同醫(yī)院之間的協(xié)同合作，優(yōu)化配置現(xiàn)有的護(hù)理人力資源。三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士最大的優(yōu)勢在于擁有豐富的專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及解決疑難雜癥護(hù)理問題的綜合能力，而社區(qū)護(hù)士最大的優(yōu)勢在于靈活調(diào)配社區(qū)基本醫(yī)療資源和熟悉轄區(qū)內(nèi)的病人情況。因此,在護(hù)理人力資源不足的情況下，建議醫(yī)院優(yōu)先安排專科護(hù)士協(xié)同社區(qū)護(hù)士一起開展居家上門服務(wù)，比如造口或傷口護(hù)士、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管或維護(hù)護(hù)士、糖尿病專科護(hù)士、國際認(rèn)證母乳顧問等從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，而且在服務(wù)清單上優(yōu)選那些難度較大、流程較復(fù)雜、社區(qū)護(hù)士難以開展的專科護(hù)理操作，這樣既能很好地滿足群眾深層次的疾病照護(hù)需求[18]，也能促進(jìn)醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉到社區(qū)[19]，不但能真正解決醫(yī)療資源不均衡、老百姓就醫(yī)難等社會(huì)問題，還能快速提升社區(qū)護(hù)士的專科護(hù)理水平，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的質(zhì)量。

3.3 合理服務(wù)定價(jià)，持續(xù)改進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目

訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能為病人帶來便利，但收費(fèi)相比于公立醫(yī)院仍然較高，因此，很多病人會(huì)優(yōu)先考慮自己能否負(fù)擔(dān)上門服務(wù)的費(fèi)用。而框架矩陣分析結(jié)果則顯示，不同級(jí)別醫(yī)院的護(hù)士，尤其三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院護(hù)士更加關(guān)注服務(wù)的定價(jià)，即自己服務(wù)的價(jià)值能否通過服務(wù)的價(jià)格來體現(xiàn)。供需雙方對服務(wù)價(jià)格的不同接受度將在一定程度上限制“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的發(fā)展，故建議政府部門和醫(yī)院根據(jù)每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)技術(shù)的難度和服務(wù)時(shí)間合理定價(jià)，在激勵(lì)不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的同時(shí)，也通過醫(yī)保等協(xié)同支付方式，減免病人一些費(fèi)用，讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”這項(xiàng)政府便民服務(wù)真正落到實(shí)處。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的核心仍在護(hù)理服務(wù)本身，應(yīng)立足于人群多層次、個(gè)性化、定制化的健康需求，充分發(fā)揮信息技術(shù)的資源融合和服務(wù)功能，提升“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展[20]。《“健康中國”戰(zhàn)略》要求將“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，樹立“大健康”“大衛(wèi)生”的理念，拓寬健康領(lǐng)域。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”不應(yīng)該只局限于疾病的照護(hù)，而是應(yīng)該同步拓寬到以疾病預(yù)防、健康促進(jìn)為主的大健康理念，重視不同疾病譜的預(yù)防護(hù)理，實(shí)現(xiàn)健康護(hù)理的內(nèi)涵。本研究結(jié)果提示，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目存在較大的改進(jìn)空間，政府、醫(yī)院和社區(qū)可結(jié)合臨床護(hù)理專業(yè)特色，基于老百姓不斷變化的健康需求，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)項(xiàng)目，力爭在全生命周期視角下滿足不同人群生理、心理和社會(huì)的健康需求[21-22]。

3.4 完善平臺(tái)功能，加快“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)建設(shè)

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，信息平臺(tái)構(gòu)建速度增快，不斷促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的智慧化、信息化和精細(xì)化。然而，支撐“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)尚存在功能不全、信息壁壘、信息資源融合較低等問題[10]。目前全國已有的20 多個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，大多為第三方軟件平臺(tái)所建[11]，并未與群眾動(dòng)態(tài)變化的健康信息相聯(lián)動(dòng)，故提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)士難以獲取完整的、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)性和安全性大打折扣[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，已試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都希望互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)依托于同一個(gè)平臺(tái)，各醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間能互相對接，這樣安全保險(xiǎn)系數(shù)會(huì)大大提升，因此，提出應(yīng)統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)[24]，與本研究結(jié)果一致，故建議政府部門加快統(tǒng)一“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)建設(shè)，除了擁有服務(wù)對象身份認(rèn)證、病歷資料采集存儲(chǔ)、服務(wù)人員定位追蹤、個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)、服務(wù)行為全程留痕追溯、工作量統(tǒng)計(jì)分析等基本功能外[25]，還應(yīng)不斷改進(jìn)和完善平臺(tái)功能，尤其方便老年、失聰、失能等特殊人群操作使用，同時(shí)，盡快建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，使得護(hù)理信息在不同機(jī)構(gòu)、不同工作人員之間的表達(dá)盡量規(guī)范和統(tǒng)一，以確保服務(wù)平臺(tái)上護(hù)理信息的有效溝通與聯(lián)動(dòng)[10]，進(jìn)一步提升“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的精準(zhǔn)性和安全性。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”作為一種新型的服務(wù)模式，鼓勵(lì)護(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為有需求的服務(wù)對象提供個(gè)性化居家服務(wù)，這既是護(hù)理服務(wù)模式的創(chuàng)新，也是醫(yī)療服務(wù)形式的拓展[20]。本研究采用NVivo 12 Plus 軟件對訪談資料進(jìn)行可視化分析，深度探討了影響不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制約因素，并提出了改進(jìn)的對策和建議。總之，為了今后更好地推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的共建共享，建議加大政策支持，明確管理制度和服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化人力資源配置，合理服務(wù)定價(jià)，持續(xù)改進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目，加快信息平臺(tái)建設(shè)，多措并舉，進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的行動(dòng)方案，以促進(jìn)該創(chuàng)新服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。