神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制2018-2023：從資源調(diào)查到質(zhì)量控制指標(biāo)

張琳琳，周建新

神經(jīng)重癥是臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，收治罹患原發(fā)或繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療的患者[1]。神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（neurocritical care unit，NCU）是神經(jīng)重癥的臨床工作場(chǎng)所，在我國(guó)成立較晚，且不同地區(qū)和級(jí)別的醫(yī)院救治神經(jīng)重癥患者的理念和水平仍存在差異，從NCU的硬件資源、人員配置到其所提供的醫(yī)療服務(wù)等方面，均尚未形成同質(zhì)化的醫(yī)療救治模式。因此，建立針對(duì)神經(jīng)重癥的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，對(duì)我國(guó)神經(jīng)重癥診療的規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展不可或缺。

2018年，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立了神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組，開(kāi)始神經(jīng)重癥質(zhì)量控制體系的建設(shè)工作。2019年3月，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組針對(duì)神經(jīng)重癥患者的診療關(guān)鍵質(zhì)量節(jié)點(diǎn)如病情評(píng)估、制度和登記等指標(biāo)開(kāi)展了百家哨點(diǎn)醫(yī)院的摸底工作，結(jié)果顯示，我國(guó)NCU在制度與登記方面相對(duì)完善，但在診療關(guān)鍵質(zhì)量節(jié)點(diǎn)，特別是病情評(píng)估方面，仍存在不足。為明確我國(guó)神經(jīng)重癥的設(shè)置現(xiàn)狀，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組設(shè)計(jì)了全國(guó)神經(jīng)重癥資源調(diào)查問(wèn)卷，從2019年7月開(kāi)始，通過(guò)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（National Clinical Improvement System，NCIS）發(fā)放和收集。這是我國(guó)第一次全國(guó)性神經(jīng)重癥資源普查，涵蓋了除港、澳、臺(tái)地區(qū)外31個(gè)省級(jí)行政區(qū)的7610家醫(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)我國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)科快速發(fā)展，但與之相應(yīng)的資源配置仍有一定缺口，不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)院之間發(fā)展水平參差不齊，且存在專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量不足、醫(yī)床比和護(hù)床比低等問(wèn)題。另外，我國(guó)神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量尚待提高，多數(shù)NCU從業(yè)醫(yī)師來(lái)自神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科，缺乏重癥醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，而有重癥醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)師缺乏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。同時(shí)，仍有部分NCU為開(kāi)放式管理，缺乏專(zhuān)職醫(yī)師，有近半數(shù)的NCU沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)職的管理人員。上述調(diào)查結(jié)果發(fā)表于《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》和《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)》[2-3]。

基于哨點(diǎn)醫(yī)院的摸底和神經(jīng)重癥資源普查的結(jié)果，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組著手制定了神經(jīng)重癥質(zhì)量控制指標(biāo)。國(guó)際上醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)主要包括結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)和結(jié)局性指標(biāo)，而我國(guó)常用的質(zhì)量控制指標(biāo)分為住院死亡類(lèi)指標(biāo)、重返類(lèi)指標(biāo)、重點(diǎn)病種患者相關(guān)指標(biāo)、重點(diǎn)手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)、重點(diǎn)腫瘤患者相關(guān)指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類(lèi)指標(biāo)等。作為神經(jīng)科學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，神經(jīng)重癥目前尚無(wú)針對(duì)性的質(zhì)量控制指標(biāo)。從2019年12月開(kāi)始，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組采用改良德?tīng)柗品ǎ?jīng)過(guò)2輪函詢(xún)和1次圓桌會(huì)議，最終形成了包含23項(xiàng)指標(biāo)的“神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”。該指標(biāo)體系兼顧了神經(jīng)科學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)兩方面，借鑒了國(guó)內(nèi)外質(zhì)量控制指標(biāo)構(gòu)成，并結(jié)合我國(guó)神經(jīng)重癥診療現(xiàn)狀，建立了3類(lèi)指標(biāo)，分別為過(guò)程性指標(biāo)、重返類(lèi)指標(biāo)和重點(diǎn)病種患者相關(guān)指標(biāo)。建立神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系的目的是為神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考依據(jù)，這一指標(biāo)體系的定義和說(shuō)明在本期《中國(guó)卒中雜志》正式發(fā)布。

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)可反映醫(yī)療質(zhì)量的變化，橫向比較可發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和醫(yī)院之間的差異，縱向比較則可動(dòng)態(tài)觀(guān)察同一指標(biāo)隨時(shí)間的變化。在本指標(biāo)體系正式發(fā)布之前，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組已經(jīng)在歷年的NCIS調(diào)查中對(duì)我國(guó)NCU相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了連續(xù)追蹤。從追蹤結(jié)果可以看到，部分指標(biāo)進(jìn)步較大，如意識(shí)水平評(píng)估率、深靜脈血栓評(píng)估率、鎮(zhèn)靜水平評(píng)估率、疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率等。然而，部分指標(biāo)仍存在一定的改進(jìn)空間，如譫妄評(píng)估率等[4-7]。與此同時(shí)，神經(jīng)重癥工作組還開(kāi)展了部分省市的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)的填報(bào)值與臨床實(shí)踐之間仍存在一定差距。因此，在進(jìn)行指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，對(duì)神經(jīng)重癥從業(yè)人員定期開(kāi)展培訓(xùn)和考核，以及不定期的飛行檢查都是必不可少的。此外有兩點(diǎn)需要注意。第一，住院死亡類(lèi)指標(biāo)未被納入本質(zhì)量控制指標(biāo)體系。因住院死亡率和非醫(yī)囑離院率均可通過(guò)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）獲取，其準(zhǔn)確性較主觀(guān)填寫(xiě)的指標(biāo)更具有可參考性，而且HQMS的數(shù)據(jù)于每年的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)中發(fā)布，故不再納入本質(zhì)量控制指標(biāo)重復(fù)填報(bào)。第二，質(zhì)量控制指標(biāo)的值并非越高越好，也非一成不變，在使用的過(guò)程中，可根據(jù)指標(biāo)的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)增減。

自2018年籌建開(kāi)始，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組一直致力于我國(guó)神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作。從百家哨點(diǎn)醫(yī)院抽查和神經(jīng)重癥資源調(diào)查，到神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和能力共識(shí)的制定[8-11]、《神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）》的推出[12-13]，再到“神盾行動(dòng)”--神經(jīng)重癥質(zhì)控宣講等一系列的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，以及本次關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)的確定，均致力于推動(dòng)我國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量均質(zhì)化的持續(xù)改進(jìn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。