英國國家卒中臨床指南2023版要點及解讀--康復

郭雙輝，張玉梅

1 指南要點

1.1 康復原則 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中康復原則部分的推薦要點及推薦時間見表1。

表1 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版中康復原則推薦意見Table 1 Recommendations for rehabilitation principles in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.2 活動和參與 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中活動和參與部分的推薦要點及推薦時間見表2。

表2 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版中活動和參與推薦意見Table 2 Recommendations for activity and participation in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.3 卒中后運動及身體康復 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中后運動及身體康復部分的推薦要點及推薦時間見表3。

1.4 卒中對心理的影響 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中對心理影響部分的推薦要點及推薦時間見表4。

表4 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版中卒中對心理影響的推薦意見Table 4 Recommendations for psychological effects of stroke in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.5 交流和語言 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中交流和語言部分的推薦要點及推薦時間見表5。

1.6 感覺康復 英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中感覺康復部分的推薦要點及推薦時間見表6。

2 指南解讀

2019年全球疾病負擔研究顯示，卒中已是全球范圍內(nèi)致殘的重要原因，也是影響我國傷殘調(diào)整生命年的首要原因[1-2]。隨著人口老齡化加劇，我國卒中發(fā)病率正以每年8.7%的幅度遞增，其中約80%的患者失去獨立生活能力[3]。即使在最佳急性期診療干預下，仍有約2/3的患者遺留不同程度的殘疾[4]，因此，有必要為卒中人群進行規(guī)范、有效的康復干預。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Care ExceLlence，NICE）在2016年發(fā)布的英國國家卒中臨床指南基礎上，結合最新的臨床證據(jù)，對部分康復內(nèi)容進行了更新，為卒中康復的臨床實踐指明了方向。本文對英國國家卒中臨床指南2023版中康復部分的更新要點進行解讀。

英國國家卒中臨床指南2023版是一部針對卒中患者生命全周期的綜合性指南，本文主要就其中的康復原則和功能康復兩部分內(nèi)容展開解讀[5]，并與2016年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）發(fā)布的成人卒中康復治療指南以及2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》中相關的推薦意見進行對比，進一步詳述各國卒中康復策略的異同[6-7]。

2.1 康復原則 英國國家卒中臨床指南2023版康復原則一節(jié)涵蓋了康復潛力、康復強度、目標設定、自我管理、遠程康復和自主訓練6部分內(nèi)容。其中目標設定和自我管理相關的內(nèi)容較英國國家卒中臨床指南2016版和并無明顯內(nèi)容變化[8]。

2.1.1 康復潛力 英國國家卒中臨床指南2023版提出，卒中后任何時期的患者均可能從康復治療中獲益，卒中康復應以患者需求為導向，而不應受發(fā)病時間的限制。不同于既往強調(diào)的“康復黃金期”，該觀點的提出使卒中康復成為貫穿患者生命全周期的醫(yī)療干預手段，進一步擴大了需要卒中康復的潛在患者人群。最近發(fā)布的迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合康復治療缺血性卒中后上肢運動功能（vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke，VNS-REHAB）試驗將迷走神經(jīng)刺激術應用于亞急性期和慢性期卒中患者的上肢功能康復，有效改善了患者的上肢功能[9]。該研究不但證明卒中多年后患者的運動功能障礙仍有可能獲得改善，同時也提出迷走神經(jīng)刺激術可能是慢性期卒中患者上肢功能康復的新手段[9]。此外，針對卒中慢性期失語癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，這部分患者可從高劑量的語言康復治療中獲益：高強度綜合性失語癥康復計劃可以全面改善卒中患者的聽、說、讀、寫能力，然而基于其獲得的語言能力改善并不是長期的，多數(shù)患者僅能維持半年至兩年，因此有必要為卒中慢性期的失語癥患者提供長期的語言和言語康復服務[10-11]。英國國家卒中臨床指南2023版也同意這一觀點，并針對卒中患者的早期康復、恢復期康復和慢性期康復，提出了不同時期的康復團隊、工作人員、內(nèi)容、措施和強度方面的建議。

2.1.2 康復強度 卒中恢復期患者普遍存在康復強度偏低的問題，在澳大利亞、加拿大、荷蘭等國家，卒中患者平均每天可接受長達3 h的康復治療，目前缺乏對我國卒中患者在院日均康復治療的全國性調(diào)查[12-13]。

英國國家卒中臨床指南2023版就運動康復強度提出了具體的要求：應由多學科專家團隊為卒中患者至少提供3 h/d，5日/周的康復訓練。對于病情穩(wěn)定的卒中患者，還應為其提供持續(xù)10～20周，30～40 min/d，3～5次/周的中等強度力量訓練或混合訓練，以此來改善患者的心肺功能。同時，卒中患者還應進行積極的自主訓練，保證每日的活動總量（專家團隊指導和自我指導訓練）達到6 h。2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》和《中國腦卒中早期康復治療指南》均建議在卒中患者早期康復階段，先每日給予患者45 min的康復訓練，再根據(jù)患者耐受性逐漸增加康復訓練強度，但并未就恢復期康復訓練強度給出具體建議[14]。英國國家卒中臨床指南2023版給出的更詳細的運動康復方案推薦提升了臨床可操作性，但目前仍需大規(guī)模的臨床研究為卒中康復強度提供更全面的循證支持。

2.1.3 遠程康復 遠程康復是在傳統(tǒng)康復的基礎上，基于物聯(lián)網(wǎng)技術和數(shù)字化設備實現(xiàn)的線上康復訓練模式[15]。國內(nèi)外研究已證實了遠程康復的有效性，卒中遠程康復平臺正在蓬勃發(fā)展中[16]。相較于面對面的傳統(tǒng)康復，遠程康復降低了醫(yī)療成本，緩解了醫(yī)療資源不平衡的問題，并有效減輕了卒中家庭的經(jīng)濟負擔和心理負擔，提升了卒中康復的可及性[17]。現(xiàn)在的遠程康復往往包含了大數(shù)據(jù)收集、云數(shù)據(jù)處理、智能化算法等高新技術，在卒中康復服務智能化管理上也顯示出一定的優(yōu)勢[18]。但遠程康復的技術使用門檻限制了其推廣應用，對于存在認知障礙、視力障礙的人群，遠程康復也難以實施[19]。英國國家卒中臨床指南2023版指出，對于有意愿嘗試遠程康復的卒中患者，應為他們提供遠程康復服務，此外指南中也反復強調(diào)，應對遠程康復的使用者、提供者進行技術培訓，并為患者提供設備調(diào)試，以盡可能減少設備、技術使用能力對遠程康復效果的影響；此外，遠程康復是提升患者康復效果的一種手段，并不能取代傳統(tǒng)的面對面康復[5]。

2.1.4 自主訓練 自主訓練這一概念在2016年AHA/ASA發(fā)布的成人卒中康復治療指南及我國相關指南中均未提及，它是指在臨床康復環(huán)境之外，患者根據(jù)多學科專家團隊制訂的康復計劃自主進行的功能鍛煉。自主訓練是卒中患者綜合康復的一部分，可以有效增加患者康復訓練強度[20]。英國國家卒中臨床指南2023版指出，卒中患者應盡可能進行自主訓練，尤其是接受約束誘導運動治療、電刺激治療和計算機化的言語和語言治療的患者。此外，通過與他人或自己競賽的方式，可能提升患者自主訓練的積極性[5]。

2.2 功能康復建議 英國國家卒中臨床指南2023版中功能康復主要包括活動和參與、運動和身體康復、心理康復、交流和語言康復以及感覺康復5部分內(nèi)容。本部分內(nèi)容將從功能評估和功能康復的角度，比較英國國家卒中臨床指南2023版與2016年AHA/ASA發(fā)布的成人卒中康復治療指南、2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》之間的異同，以期為優(yōu)化卒中患者臨床康復策略提供指導。

2.2.1 活動和參與 英國國家卒中臨床指南2023版強調(diào)應在卒中患者入院后24 h內(nèi)盡早完成日常生活能力評估以指導康復方案的制訂。目前，各國指南中仍將以任務為導向的康復訓練作為第一推薦，根據(jù)患者對穿衣、喂養(yǎng)、工作等職能的需求制訂針對性的康復訓練計劃。英國國家卒中臨床指南2023版將營養(yǎng)管理納入到這一部分內(nèi)容中，并建議所有卒中患者應在入院后4 h內(nèi)進行營養(yǎng)和水合狀態(tài)評估，但目前仍缺乏評估卒中患者水合狀態(tài)的有效手段[21]。在各國指南中，均建議需要短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（≤4周）的卒中患者可經(jīng)鼻飼行營養(yǎng)支持，而對需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，則建議行胃造口術。在失禁管理上，2016年AHA/ASA的成人卒中康復治療指南建議在入院后24 h內(nèi)拔除導尿管，英國國家卒中臨床指南2023版則認為，對于需要進行嚴格體液管理的患者，可留置導尿管。

2.2.2 運動和身體康復 既往研究顯示，約1/2的卒中患者可能長期受到卒中后疲勞的影響，但大多數(shù)卒中康復指南卻忽略了對這一問題的干預[22]。英國國家卒中臨床指南2023版補充了相關內(nèi)容，建議卒中患者在住院期間、出院后6個月以及出院后每年進行疲勞狀態(tài)評估。目前，疲勞評估量表種類繁多，量表的選用尚未達成統(tǒng)一共識，根據(jù)English等[23]的研究，疲勞嚴重程度量表和卒中后疲勞臨床評價工具是臨床效能和可操作性較好的評估工具。心理干預、運動療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術、多巴胺再攝取抑制劑等干預措施均是卒中后疲勞的潛在康復手段，但相關臨床研究證據(jù)質(zhì)量較低，結果并不完全一致[23-24]。英國國家卒中臨床指南2023版推薦通過健康教育、調(diào)整康復訓練節(jié)奏、放松休息、冥想、代償策略等手段進行疲勞干預。目前，卒中后疲勞的康復循證研究仍在起步階段。

英國國家卒中臨床指南2023版仍將任務導向訓練（又稱重復性任訓練或特定任務訓練）作為卒中患者運動康復的首位推薦。通過使用踝足矯形器來幫助踝關節(jié)不穩(wěn)定的卒中患者改善下肢功能已在各國指南中達成共識，但是否使用矯形器和夾板來對抗痙攣，預防關節(jié)攣縮仍存爭議，目前英國國家卒中臨床指南2023版的觀點和2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》一樣，均建議可考慮將矯形器和夾板做為抗痙攣、抗攣縮的輔助治療手段。在卒中后疼痛管理上，2016年AHA/ASA的成人卒中康復治療指南不建議使用經(jīng)皮電刺激或深部腦刺激來緩解卒中后疼痛，但在英國國家卒中臨床指南2023版和2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》中卻進行了推薦。

2.2.3 心理康復 在藥物使用方面，多奈哌齊、利斯的明、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物治療在改善卒中患者認知功能方面并未取得理想結果，因此英國國家卒中臨床指南2023版中仍不推薦基于藥物的認知干預，僅對合并卒中后情緒障礙（如明確的抑郁或情緒化）的患者推薦考慮使用抗抑郁藥物干預[25]。

在護理方面，英國國家卒中臨床指南2023版強調(diào)分階段和匹配護理模式可能有助于患者淡漠狀態(tài)的改善。既往研究證實，分階段護理模式和匹配護理模式在改善患者情緒問題上具有同樣的效能。分階段模式指的是醫(yī)療人員在實施干預前對淡漠患者進行行為改變意向評估，患者可能處于前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段，根據(jù)患者所處心理階段不同采取不同的行為干預措施[26]。匹配模式則指根據(jù)患者病情嚴重程度、治療反應和個人偏好，制訂針對性的診療計劃[27]。

在認知康復方面，由于10%～30%的急性期卒中患者會出現(xiàn)譫妄，卒中后譫妄不僅與更高的住院死亡率、更長的住院時間和更差的功能獨立性相關，同時也會對卒中患者的短期和長期認知功能產(chǎn)生影響[28]。因此，英國國家卒中臨床指南2023版新增了譫妄篩查相關內(nèi)容，提醒醫(yī)療人員警惕卒中后譫妄相關的急性認知水平下降。目前認知康復手段較多，但普遍證據(jù)質(zhì)量不高。傳統(tǒng)的認知干預形式如代償策略、環(huán)境改造、記憶訓練、小組康復、運動鍛煉仍被推薦，新興的認知康復模式，如虛擬現(xiàn)實技術等也在認知康復中顯示出巨大潛力。

2.2.4 交流和溝通 言語和語言康復治療仍是促進卒中患者交流和溝通能力的最佳手段。此外，針對慢性期的卒中后失語患者，英國國家卒中臨床指南2023版與2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》均建議為這類人群提供強化言語治療，但目前就強化言語治療的干預強度、劑量、分布或持續(xù)時間尚未達成統(tǒng)一共識。此外，英國國家卒中臨床指南2023版認為，只要患者的語言功能還存在改善，就應持續(xù)為患者提供言語和語言康復。遠程康復在促進卒中患者交流、溝通能力康復連續(xù)性和可及性方面具有重要作用。但是遠程康復只能作為語言和言語面對面康復的補充，并不能取代面對面康復[29]。

2.2.5 感覺康復 卒中可引起患者觸覺、視覺、聽覺、味覺和嗅覺的變化，目前關于卒中后嗅覺和味覺異常的相關報道較少，感覺康復的重點主要在觸覺和視覺上。英國國家卒中臨床指南2023版主要對卒中后視覺障礙提出了康復建議，推薦對卒中患者進行標準化的視覺能力評估，并評估視覺障礙對患者日常生活能力的影響，根據(jù)患者情況制訂個體化訓練計劃[5]。2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》認為，軀體感覺會在卒中數(shù)月后顯著恢復，觸覺刺激、震動刺激、關節(jié)被動活動等治療手段能助力患者軀體感覺的恢復；卒中早期3個月內(nèi)視野恢復最顯著，代償性掃視訓練、計算機輔助技術或虛擬現(xiàn)實技術，可能是改善卒中后視覺障礙的有效方案[7]。目前感覺障礙康復手段少，證據(jù)質(zhì)量仍較低，尚需進一步的臨床試驗提供更多循證支持[30]。

3 總結

英國國家卒中臨床指南2023版較2016版明顯豐富了卒中康復部分的內(nèi)容和具體康復細節(jié)，提升了指南的全面性和可操作性，彌補了既往指南的缺陷。但這部指南同時涵蓋了卒中患者恢復期和慢性期的康復內(nèi)容，在卒中患者時期劃分上并不清晰，而2023年《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》則根據(jù)卒中患者所處康復時期的不同，給出了更細致的康復內(nèi)容推薦，在卒中患者分層分期管理上，我國指南也具備一定的優(yōu)勢。通過將各國指南橫向?qū)Ρ龋瑢⒂兄谧渲谢颊呖祻筒呗缘膬?yōu)化，為改善我國卒中患者功能預后提供新視角。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。