微創玻璃體切除術后干眼發生的相關因素及治療進展

寇芃苑,黃雄高,趙楠楠

0引言

微創玻璃體切除術(minimally invasive vitrectomy,MIV)的優勢在于減小鞏膜切口,精簡手術程序,縮短手術時間并減少手術并發癥的發生。目前,臨床以使用23G和25G平坦部玻璃體切除術(pars plana vitrectomy,PPV)治療眼底病為主,直徑更小的27G PPV也逐步應用于臨床,使得眼底病患者擁有更好的治療效果。但術后的眼表功能紊亂,會導致干眼、角膜上皮病變等眼表疾病,影響患者術后視覺質量。

1玻璃體切除術后發生干眼的相關因素

1.1術前因素Yang等[1]運用單變量邏輯回歸(univariate logistic regression, LR)模型和人工神經網絡(artificial neural network,ANN)模型來預測玻璃體切除術后干眼(dry eye disease, DED)發生的危險因素。兩種模型均有良好預測性且將年齡定為玻璃體切除術相關DED的首要危險因素。吸煙超過10支/天,術前每天暴露于電腦或手機屏幕以及術前淚膜破裂時間(tear film break up time, TBUT)為常見獨立危險因素。LR模型將糖尿病病史和手術持續時間視為危險因素,而術前角膜中心厚度僅被ANN模型確定為玻璃體切除術相關DED的危險因素。該研究未證實糖尿病、術前干眼對術后干眼的影響,且該研究存在樣本量小和圍手術期進行干眼診療等問題。

研究表明糖尿病患者存在罹患干眼的風險。女性、BMI低于正常的男性及高血壓患者在部分研究中被認為罹患干眼的風險更高[2],也有研究認為并無風險性[3]。白內障患者術后干眼的發病率及嚴重程度會明顯增加[4],但以上因素對玻璃體切除術后干眼的影響并不明確。而玻璃體切除術使用抗生素滴眼液、散瞳藥物、表面麻醉劑作為術前準備, 均可導致干眼發生及加重[5]。另外,術前對結膜囊使用含碘消毒劑可能會對眼表造成損傷,導致淚膜穩定性下降。

1.2手術因素玻璃體切除術切口大小及手術方式被認為對眼表變化有較大影響[6]。研究證實鞏膜穿刺口越小,對眼表損害越小,術后干眼風險隨之降低[7-10]。因此,根據患者病情酌情選擇個性化手術方式可以降低術后干眼的發生。

閭雯娟等[11]收集125例23G PPV患者,以術眼和非術眼為觀察組和對照組,研究術后1 d和1 mo眼表狀態和淚膜穩定性的改變, 結果表明23G PPV術后1d淚膜穩定性下降且患者出現干眼癥狀,術后1 mo時,眼表和淚膜數值趨于正常,干眼癥狀改善。也有研究招募30例接受23G PPV的患者進行圍手術期的眼表疾病指數(ocular surface disease index, OSDI)問卷評分,并使用眼表綜合分析儀采集眼表參數[12]。結果顯示患者術后4 wk內畏光、異物感增加,8 wk后恢復術前水平;術后1 wk內眼脹不適顯著增加,2 wk后恢復術前水平;首次非侵入性淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time, NIBUT)和平均NIBUT術后8 wk內明顯縮短,12 wk后恢復至術前水平;眼紅指數術后4 wk內顯著增加, 術后8 wk后恢復至術前水平。23G PPV 術后的不適及眼表的變化短期存在, 12 wk后將恢復至術前水平。

隨著我國人口老齡化,玻璃體視網膜疾病患者常合并白內障,微創玻璃體切除術為避免二次手術加重白內障的病情、增加并發癥的風險[16],常聯合白內障手術來進一步提高患者的療效[17]。研究表明超聲乳化白內障摘除聯合23G PPV的淚膜穩定性較差,可能與術時較長,加重角膜的損害有關[18-20]。曹藝等[21]研究23G PPV聯合白內障手術于不同時機吸除玻璃酸鈉對于角膜的影響,結果術后角膜水腫3 wk后都基本消退,恢復術前水平,23G PPV術完成后再行玻璃酸鈉吸出的手術方式對術后眼表影響較小。氣體和硅油填充被廣泛用作視網膜脫離手術的填塞方法。有研究證實用氣體或硅油眼內填塞后會導致角膜內皮細胞數量的減少[22]。劉明等[23]觀察硅油取出術50例患者角膜變化,結果示硅油填充6 mo后,角膜內皮細胞形態和六角形細胞所占的百分比均存在負性影響,提示硅油應及時取出,以免損害角膜。也有研究證實玻璃體切除術聯合外路手術, 術后干眼發生率高[24]。

切口不縫合易造成滲漏導致低眼壓、眼內炎等并發癥,且未縫合的鞏膜切開術的術后玻璃體嵌頓率較高,因此為減少并發癥?？p合鞏膜切口。聚丙烯 8.0 可釋放縫合線在 23G PPV 傷口密封中是有效的,同時與標準 polyglactin 910 縫合線相比,可減少眼表炎癥和患者不適[25]。Lee等[26]對比縫合的23G PPV與非縫合的23G PPV的眼表變化和患者主觀感受,鞏膜切開縫合組的干眼癥狀明顯比未縫合組嚴重。縫合僅在術后晚期對TBUT產生不利影響,而術后早期無明顯影響。Schirmer Ⅰ測試結果兩組未有明顯差異, 說明縫合后出現的眼睛不適是由于淚膜不穩定,而不是由于淚液量減少。Arana等[27]觀察縫合的23G PPV患者術后鞏膜部位的變化,術后1mo未拆除縫線可能會導致結膜炎癥加劇,術后 6d拆線結膜反應輕, 滲漏風險小。因此,我們猜測縫合對術后晚期TBUT的影響可能與未及時拆除縫線所造成的結膜炎癥相關。對比20G玻璃體切除術和23G玻璃體切除術后眼表變化的研究表明[28],兩種手術后患者淚液IL-1β、IL-6、IL-8均升高,20G PPV僅IL-8較23G PPV顯著升高。多因素分析顯示,20G PPV是術后患者淚液IL-8升高的顯著影響因素。結膜縫合線、大切口、機械拉伸等因素是20G PPV的特征,可能會導致淚液中IL-8的增加。20G PPV的患者的主觀不適更強烈,這可能表明IL-8與眼表不適之間的關系。有研究證實大多數干眼患者淚液中含有IL-8,且含量越高,干眼越重。到目前為止,還沒有關于機械應力對結膜化學介質表達影響的報道,也未有研究證實縫合與炎癥介質升高的關系。

Mani等[29]招募44例行鞏膜扣帶術和微創玻璃體切除術的患者,分別于手術前后行結膜印記細胞學檢查,用于計數和測量淚液黏蛋白(mucin,MUC)5AC蛋白。結果提示術后結膜杯狀細胞密度顯著降低, 結膜細胞基因MUC4、MUC16和水通道蛋白4(recombinant aquaporin 4,AQP4)表達顯著增加,AQP5顯著降低,抗炎和促炎因子水平增高,患者雖暫時未有干眼的臨床表現,但分子水平已預示獲干眼的風險。該研究提供了新的干眼診斷手段,指導對患者及時進行干眼的預防,在分子水平上可進一步研究相關的治療方式。

1.3術后因素玻璃體手術中使用重水或未清除干凈可能會損害角膜。術后若發現患者前房有重水殘留應盡量取出[30]。玻璃體切除術若聯合氣體或硅油填充時,術后常規俯臥位,而長期俯臥位是干眼的危險因素[24]。另外,術后使用非甾體類滴眼液和激素類眼藥水, 因為兩類滴眼液中常含防腐劑會增加眼表損傷。

2玻璃體切除術后干眼的預防及治療

2.1術前防治措施糖尿病患者干眼與女性、高齡、糖尿病控制不良、微血管并發癥及接受眼科手術有關。建議應在血糖控制良好的前提下進行眼科手術, 用藥時聯合使用GLP-1 激動劑、SGLT-2 抑制劑、DPP4 抑制劑和胰島素在預防糖尿病相關性干眼方面優于單獨使用二甲雙胍[31]。隨年齡增長,包括衰老相關T細胞在內的各種炎癥細胞浸潤眼表上皮、淚腺和瞼板腺[32]。淚腺功能減退、眼瞼松弛、瞼板腺萎縮[33]會導致淚液分泌減少, 瞼板腺堵塞影響淚膜的穩定性。此類患者術前可使用人工淚液、環孢素A等, 原則上盡量選取不含防腐劑的滴眼液防止對眼表造成損害。如出現瞼板腺堵塞建議行瞼板腺按摩、瞼板腺脈沖治療等。術前減少電子設備的使用。停止吸煙和過度飲酒。另外,角膜神經纖維長度的減少可以預測 PPV 后的角膜并發癥,也可以考慮對 PPV 患者進行定期的術前角膜共聚焦顯微鏡檢查[34]。

2.2術中措施目前術中常用平衡鹽溶液(balanced salt solution, BSS)濕潤眼表,未及時沖洗或者沖洗不當會加重術后干眼的產生。角膜保護劑如羥丙基甲基纖維素溶液(hydroxypropyl methyl cellulose solution, HPMC)和透明質酸鈉等黏附眼表,改善成像質量[35],具有保護淚膜和角膜上皮的作用,可以減輕術后眼表刺激癥狀,尤其在術后早期效果明顯[36]。研究收集90例行玻璃體切除術的糖尿病患者,分別術中使用HPMC和透明質酸鈉-硫酸軟骨素鈉 (sodium hyaluronate sodium chondroitin sulfate, SHSCS)進行對比, 結果顯示使用 HPMC、SHSCS 可改善角膜水腫[37]。使用SHSCS角膜水腫發生率低[38],且在眼表分布時間更短, 維持時間更長,但價格高昂; HPMC保護角膜上皮[39],但早期會產生氣泡,影響術者操作視野。也可在使用繃帶鏡來保護角膜防止干燥,增殖型糖尿病視網膜病變患者的玻璃體切除術使用繃帶鏡可以更有效地保護角膜上皮[40]。但應避免繃帶鏡出現位置偏移或產生氣泡,導致觀察眼底時視野產生障礙[41]。

有研究在PPV鞏膜切口處使用纖維蛋白膠,縮短了手術時間,而且是一種良好的密封劑, 過敏和毒性反應小。纖維蛋白膠是玻璃體視網膜手術中組織接合的可行替代品,但仍需要進一步的研究[42]。

角膜神經損傷可導致干眼的進一步惡化。Tosi等[43]研究證實角膜基底下神經密度與角膜敏感性相關。手術中接觸式觀察系統比非接觸式系統更能減少PPV后的角膜基底下神經密度,非接觸式全景觀察系統在改善術后干眼上受到青睞。在不影響手術效果的前提下,減少手術時間,使用較小規格的儀器(23, 25 或 27 G ),以盡量減少創傷性鞏膜操作和眼內炎癥,防止操作不當引起的角膜損傷,可有效減少術后干眼的發生。

2.3術后措施因此微創玻璃體切除術后短期內可能會發生淚膜穩定性下降、眼表炎癥、瞼板腺分泌功能下降和淚液分泌減少等情況,可使用眼表綜合分析儀動態檢測并給予適當治療。

術后使用眼部潤滑劑,譬如玻璃酸鈉滴眼液等有助于淚膜恢復穩定性, 改善患者干眼癥狀[44]。地夸磷醇鈉眼液可改善淚膜質量[45]。術后炎癥性干眼可使用皮質類固醇眼液,但存在眼壓升高和罹患白內障風險。也可用環孢素A滴眼液,該滴眼液需長期使用。5% 立他司特 (Lifitegrast)滴眼液也使用于抗炎治療。促進淚液分泌可使用環孢素眼用乳劑[46]。促進瞼板腺分泌可使用瞼板腺熱脈沖療法。針對眼表損傷可使用促上皮修復藥物,如重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠等,若長期未愈,可使用軟性角膜接觸鏡促進愈合。對于難治性干眼患者可采取淚點栓塞[47]治療。確保在玻璃體視網膜手術后對個體進行密切隨訪和監測的多學科方法對于在出現潛在干眼癥時進行適當管理至關重要[48]。

3小結

隨著玻璃體切除術手術方式和手術設備的不斷更新,患者擁有更好的手術療效,而術后干眼成為影響術后視覺質量的關鍵因素。本文總結國內外微創玻璃體切除術術后干眼影響相關因素并提出可行措施。我們希望本文對于微創玻璃體切除術圍手術期干眼防治有指導意義,并期望未來有更加權威完善的指南來指導臨床工作。