兒童支原體肺炎如何選藥

李怡文

肺炎支原體（Mycoplasmal Pneumonia.MP ）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，MP屬于支原體屬，是最小的原核致病微生物，其缺乏細胞壁，因此對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。支原體肺炎（MPP）是病因確切的西醫(yī)診斷，在中醫(yī)歸屬于“外感熱病”“肺炎喘嗽”范疇。

兒童支原體肺炎病情發(fā)展大致可分為潛伏期、有癥狀期、癥狀加重期和恢復期4個階段。

1.潛伏期：潛伏期大概1～3周，一般表現(xiàn)為輕度發(fā)熱，輕度咳嗽，甚至沒有任何癥狀。

2.有癥狀期：表現(xiàn)為高熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛，典型的癥狀是刺激性干咳，一般是夜間咳嗽加重，特別是半夜咳嗽明顯。

3.癥狀加重期：咳嗽加重，持續(xù)性劇烈的干咳，伴有膿痰，持續(xù)2～3周。還會出現(xiàn)高燒、咽喉疼痛、胸部疼痛等癥狀，發(fā)展為重癥還可能會出現(xiàn)呼吸困難、皮疹等癥。此階段需要及時就診。

4.恢復期：癥狀減輕，一般會有較輕的咳嗽等癥狀，有些咳嗽可以持續(xù)1～3周，此階段依然有重復感染的風險。

西醫(yī)臨床上治療支原體肺炎的藥物主要有3大類。分別是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等，其中阿奇霉素最為常用，兼有靜脈制劑和口服制劑；新型四環(huán)素類，如多西環(huán)素和米諾環(huán)素；喹諾酮類，如左氧氟沙星和莫西沙星。

診療指南基于對這3類藥物的有效性和安全性以及患兒病情等多方面綜合性考慮，阿奇霉素依舊作為首選治療方案。在使用阿奇霉素時，輕癥患者會優(yōu)先選用口服制劑，療程短，通常3～5天；中重度患兒則推薦靜脈給藥，療程可能會延長至7天，甚至會給予第2個療程。

不過，阿奇霉素有耐藥的問題，該如何判斷阿奇霉素耐藥？如果耐藥了又該怎么辦呢？

阿奇霉素無效主要是因為肺炎支原體發(fā)生了基因突變，即23S rRNA的肽基轉(zhuǎn)移酶環(huán)中的點突變，無法再附著于其核糖體亞基上進行干擾破壞，這就像是敵人穿上了一件防彈衣，我們的子彈進不去，自然沒有效果。

對于耐藥的支原體肺炎，國內(nèi)外的指南和專家共識都建議直接停用阿奇霉素，換成四環(huán)素類或氟喹諾酮類抗生素治療。在傳統(tǒng)的觀念里，認為這兩類藥在兒童使用會有較大的安全風險，比如四環(huán)素類抗生素可能會引起牙齒永久性變色（四環(huán)素牙），但與其他四環(huán)素類抗生素相比，多西環(huán)素的安全性較高，不太可能會導致孩子牙齒出現(xiàn)永久性變色，尤其是短周期的治療。而左氧氟沙星可能會抑制軟骨發(fā)育，導致肌肉骨骼損傷等，在使用前需簽署知情同意書。

另外，兒童在使用阿奇霉素、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物時還有如下注意事項——

1.阿奇霉素

口服時：①阿奇霉素干混懸劑需用適量涼開水溶解搖勻后服用；②食物不影響阿奇霉素干混懸劑的吸收，空腹或與食物一起服用都可以；③若合用益生菌制劑，至少間隔2小時。

靜脈使用時：常引起胃腸道反應或者輸注時引起輸注部位疼痛。輸注時間大于60分鐘。肝功能不全、先天性心臟病、QT間期延長、低鉀血癥或低鎂血癥、心率低于正常水平的患兒應慎用阿奇霉素。

2.新型四環(huán)素類（如多西環(huán)素）

口服時：①盡量站立服藥并多喝水，服藥后30分鐘內(nèi)最好避免躺下，以免對食管產(chǎn)生刺激，造成潰瘍；②多西環(huán)素可以與食物、牛奶或碳酸飲料同服；③服用含有鎂、鈣、鋁、鉍劑的藥物時應與多西環(huán)素至少間隔2小時；④補鐵制劑需在多西環(huán)素3小時前或2小時后使用。

靜脈輸注：容易曬傷，建議采取防曬措施。若皮膚出現(xiàn)紅斑，請立即告知醫(yī)生。肝功能異常的患兒應慎用新型四環(huán)素類藥物。

3.喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）

口服時：①建議在飯前1小時或飯后2小時服藥，若出現(xiàn)胃腸道不適，可在服藥前進食；②接觸陽光或紫外線可能會引起嚴重光過敏，建議外出時采取防曬措施；③用藥期間多喝水，以防尿液中藥物濃度過高，出現(xiàn)尿結晶堵塞尿路；④服用含鋁、鎂、鐵、鈣、鋅等制劑可降低左氧氟沙星療效，如需使用，至少間隔2小時以上；⑤左氧氟沙星可能干擾血糖，建議糖尿病患兒密切監(jiān)測血糖。

靜脈輸注：至少輸注60分鐘。其他參考左氧氟沙星口服注意事項②③④⑤。

中醫(yī)認為支原體感染的病因包括外因和內(nèi)因。外因責之于感受風熱之邪，內(nèi)因責之于小兒肺臟嬌嫩、衛(wèi)外不固。病位在肺，常累及心、肝、脾、腎?？偛C為肺氣郁閉。外邪侵襲，循經(jīng)而入，引發(fā)肺氣郁閉，郁久化熱，灼液成痰，痰阻氣道，肺氣不得宣暢而上逆，而出現(xiàn)發(fā)熱、喘嗽。

感染初期風熱之邪從皮毛或口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，由表入里，為風熱閉肺證，相當于肺炎輕癥，多見發(fā)熱、咳嗽、咽紅、氣急、有汗等；熱邪羈留，煉液成痰，痰熱互結，痰淤阻肺發(fā)展為痰熱閉肺證，相當于肺炎重癥，常見高熱不退、咳嗽、痰黃黏稠、痰涎壅盛、氣急鼻扇等；如病情未得到控制，進一步加重，則可發(fā)生為心陽虛衰證、邪陷厥陰證等，相當于肺炎危重癥。恢復期若余邪未盡，臨床可表現(xiàn)正虛邪戀證；若邪熱已退，傷及氣陰，臨床可表現(xiàn)肺脾兩虛證。

◎急性期

【風熱閉肺證】

證候表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽有痰，口渴咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。

治療方法：辛涼開閉，宣肺止咳。

治療藥物：小兒肺熱咳喘顆粒（清熱解毒，宣肺止咳）；清宣止咳顆粒（疏風清熱，宣肺止咳）。

【痰熱閉肺證】

證候表現(xiàn)：壯熱煩躁，咳嗽痰多，黏稠色黃或喉間痰鳴，鼻煽喘促，面赤口渴，口周紫紺，胸悶脹滿，小便黃少，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治療方法：清熱滌痰，開肺定喘。

治療藥物：金振口服液（清熱解毒，祛痰止咳）；復方鮮竹瀝液（清熱化痰止咳）；肺力咳合劑（清熱解毒，止咳祛痰）；小兒肺熱清顆粒（清肺化痰，止咳平喘）

【邪陷厥陰證】

證候表現(xiàn)：神昏譫語，壯熱煩躁，呼吸困難，抽搐項強，口周發(fā)青，或衄血便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑。

治療方法：平肝熄風，清心開竅。

治療藥物：小兒牛黃清心散（清熱化痰、鎮(zhèn)驚止痙）；紫雪散（清熱開竅，止痙安神）。

◎恢復期

【正虛邪戀證】

證候表現(xiàn)：低熱，干咳少痰，面色潮紅，手足心熱，自汗或盜汗，納差，大便偏干，舌質(zhì)紅嫩，苔少或花剝，脈細數(shù)無力。

治療方法：益氣養(yǎng)陰，清解余熱。

治療藥物：養(yǎng)陰清肺口服液（養(yǎng)陰潤肺，清熱利咽）。

【肺脾兩虛證】

證候表現(xiàn)：咳嗽無力，面色少華，乏力多汗，納差便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。

治療方法：補肺健脾，益氣化痰。

治療藥物：小兒肺咳顆粒（健脾益肺，止咳平喘）；玉屏風顆粒（益氣固表止汗）；槐杞黃顆粒（益氣養(yǎng)陰）。

總的來說，針對兒童支原體肺炎需合理使用中、西藥不在于用藥多、劑量大，抗菌藥物級別高，而在于用藥準確，能夠切中病因。所以，選對藥是關鍵，西藥如此，中藥亦如是。