警惕“沉默的殺手”――肺栓塞

王巍偉

肺栓塞就是栓子脫落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狹窄或者阻塞后引起的一組臨床綜合征。栓子可以是脂肪組織、腫瘤組織、菌栓、羊水和血栓等。臨床上，約90%的肺栓塞由血栓所致，而血栓多來自下肢靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成是因為深靜脈內的血液出現異常的凝結，將管腔阻塞，讓靜脈回流發生障礙。當下肢靜脈血栓發生脫落，并伴隨血流到肺血管，就會引發肺栓塞。

肺臟既是氣體交換的器官，也是濾過器官和免疫器官，當肺動脈及其分支被栓子堵塞時，肺部的血液供應會被阻斷，導致肺血管阻力增加，氣體交換出現障礙，心臟排血降低，進而引發相應的癥狀。但肺組織有雙重血液供應，有強大的代償能力，在心肺原本正常的情況下，肺血管床橫斷面積在機械堵塞50%以上才開始出現癥狀，且表現多種多樣。臨床發現，僅有約25%的患者會出現典型癥狀，即呼吸困難、胸痛及咯血，這在臨床被稱為“肺栓塞三聯征”；但有些患者則以發熱、咳嗽、暈厥等非特異性表現為主，還有很多患者從起病、惡化到最后死亡都沒有特異性的臨床表現，所以肺栓塞的漏診、誤診率非常高，可以達到70～90%，而未經治療的肺栓塞患者死亡率風險非常高。但究竟是否會發生生命危險，還取決于栓子大小及堵塞程度。有的患者栓子一塊塊分批次掉落，此時感覺比較輕微，有緩沖時間，而有些栓子大塊掉落，直接導致某根肺動脈堵塞，此時血流被迫中止，患者就會出現休克甚至死亡。

肺栓塞的發病與多種因素有關，其中久坐不動是一個重要的高危因素。長途旅行、乘飛機、坐輪船和火車等交通工具，以及工作需要長時間靜坐者，都是肺栓塞的高危人群。長期處于坐位會導致靜脈血淤滯，降低下肢靜脈血流速度，從而產生血液淤滯；同時會導致血細胞容積增大，血漿蛋白濃度提高，纖維蛋白溶解活性降低，這些因素都可能導致深靜脈血栓形成。當人體突然改變體位時，血栓會脫落至肺部，引發肺栓塞。

肺栓塞在接受骨科、婦科、腫瘤、腹部等手術的患者群體中也比較多見，其原因包括：低氧血癥、長時間制動、吸煙、機體脫水等。

此外，孕產婦、高齡、肥胖、慢病以及長期臥床的人群，和下肢靜脈曲張、風濕免疫性疾病、腎病綜合征患者，以及接受中心靜脈置管、口服避孕藥者，都是肺栓塞的高發群體。

總之，任何能夠引起血液高凝、血流緩慢、毛細血管內皮受損的情況，都可以引起肺栓塞。

肺栓塞死亡率高，不經治療的死亡率為20%～30%，診斷明確治療后的死亡率可降至2%～8%。當出現不明原因的呼吸困難、暈厥、胸悶，但查體發現肺部聽診無明顯陽性體征時，需要高度懷疑肺栓塞的可能。如果血氣分析發現血氧減低，心電圖見竇性心動過速、不完全右束支傳導阻滯SⅠTⅢQⅢ，D-二聚體升高，下肢血管超聲發現下肢靜脈血栓，心臟超聲心動圖見右心增大，均提示肺栓塞診斷，肺動脈增強CT則是確診手段。

目前，臨床可采用的治療方法主要有以下幾種——

一般治療 如果懷疑或已經發現發生了肺栓塞或深靜脈血栓，患者應該選擇臥床，保持大便通暢，不要出現用力過猛的動作。當確診以后，一定要在醫院接受嚴密監護。

抗凝治療 根據《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》，一旦明確急性肺栓塞，宜盡早啟動抗凝治療。抗凝治療可以有效地防止血栓再形成和復發，同時利用機體自身纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血栓。初始抗凝推薦選用胃腸外抗凝藥物低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺達肝癸鈉，或者是負荷劑量的口服抗凝藥物利伐沙班或阿哌沙班。急性高危PTE患者（休克或低血壓合并影像學右心功能不全伴或不伴心臟生物標志物升高），首選普通肝素進行初始抗凝治療，以便于及時轉換到溶栓治療。一般來說，特發性或可逆性因素如骨科手術后肺栓塞，抗凝治療需進行3～6個月；腫瘤患者需要到腫瘤治愈；復發性肺栓塞患者需要終生抗凝治療。具體需要進行多長時間的抗凝治療，醫生會根據D-二聚體水平和肺動脈增強CT、肺動脈造影、肺通氣灌注掃描、心肺運動試驗等檢查結果來決策。

置管溶栓 溶栓治療是有適應證的，只有血流動力學不穩定的高危患者才溶栓。溶栓是通過多側孔導管直接將藥物注入肺動脈循環，將全部或部分血栓溶解，把肺組織的再灌注恢復，逆轉右心衰竭的現象，這種方法主要是用在高危肺栓塞的病例中。在這個治療里面，尿激酶、鏈激酶、纖溶酶原激活物是常用的藥物。48小時內即開始行溶栓治療療效最好，6～14天內行溶栓治療仍有一定作用。

機械取栓 經導管肺動脈血栓碎栓取栓術是應用較多的一種介入急救措施，它是通過介入導管和特殊動力裝置系統粉碎并抽吸出大塊的血栓，開通肺動脈主干。該術式可以迅速糾正大塊肺栓塞患者循環和呼吸功能的異常，降低急性期死亡率。

手術 主要有肺動脈切開術、肺動脈血栓內膜剝脫術等，前者屬于傳統外科手術，風險較高，須謹慎應用；肺動脈血栓內膜剝脫術則是治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的最佳方式之一，手術需要在深低溫停循環下進行，對麻醉和體外循環灌注都有很高的要求。

既然久坐不動導致血液高凝、血流緩慢，是引發肺栓塞的主要原因，那么，預防本病的最佳方法自然就是“動起來”。我們在日常生活中要注意以下事項——

（1）戒煙，并保持充足的飲水量，防止脫水，但要避免飲用酒精、咖啡因和碳酸飲料；長時間使用電腦辦公或玩網絡游戲時，應間歇性活動腿部、腳部和踝部。

（2）在長時間乘坐汽車、火車、飛機旅行時，應穿著寬松的衣著和鞋襪；每間隔1小時走動一下，避免長時間靜坐；40歲以上且有危險因素的人群，在長途旅行前應咨詢醫生，可口服抗凝劑和低分子肝素預防，同時旅行時穿醫用彈力襪。

（3）惡性腫瘤、腦卒中、心梗、血液病、孕產婦、血脂異常、接受外科手術、長期臥床等人群，需接受評估，發現易凝狀態應及時抗凝治療。