自體血管化淋巴結移植聯合淋巴管-靜脈吻合術患者的護理

王宏云,張 倩,楊 丹,石文莉

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,手術行盆腔淋巴結清掃破壞了淋巴系統的完整性,增加了淋巴液滲出,減弱了集合淋巴管的泵功能以及使集合淋巴管生成障礙,最終阻礙了淋巴回流,而術后放射治療易導致局部組織纖維化和瘢痕形成,使淋巴循環進一步受阻,形成淋巴水腫[1-2]。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫總發生率為19.3%,手術聯合放射治療的患者下肢淋巴水腫的發生率為29.3%[3]。外科運用淋巴組織重建手術,包括自體血管化淋巴結移植術(vascularized lymph node transfer,VLNT)和淋巴管-靜脈吻合術(lymphovenous anastomosis,LVA),重建淋巴水腫病變部位的淋巴循環。VLNT是在正常的供區采集淋巴結,通過顯微外科技術移植到淋巴水腫區域,以重新連接血液供應的過程[4]。LVA主要通過淋巴管與靜脈的吻合,使局部淤積的淋巴液直接回流入靜脈系統,減輕患者癥狀[5]。宮頸癌患者術后淋巴水腫行VLNT和LVA的病例鮮有報告,缺乏相關護理經驗。2022年7月,浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院骨科收治1例宮頸癌術后繼發雙下肢Ⅲ期及下腹部Ⅱ期淋巴水腫患者,該患者同時行VLNT和LVA,護理難度大,現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,女,62歲,因“宮頸癌術后放射治療和化學治療2年余,下腹、雙下肢水腫6個月”,2022年7月7日門診擬“下肢淋巴水腫(雙側)、腹部淋巴水腫”收治入院。患者曾行腹腔鏡下根治性子宮全切除術+雙側卵巢懸吊術+盆腔淋巴清掃術2年余,術后行化學治療4次、放射治療20次,患有高血壓、糖尿病,長期口服降壓、降糖藥物及使用胰島素治療。患者出現尿頻、尿急、尿痛癥狀1年余,未行治療。患者入院時生命體征平穩,身高159 cm,體重92 kg,身體質量指數36.4 kg/m2。體格檢查:雙下肢呈象皮樣腫,非凹陷性,皮膚增厚,色素沉著,有巨大皺褶,伴組織纖維化明顯,屬于Ⅲ期水腫[6];下腹部非凹陷性水腫,觸診皮膚組織變硬,屬于Ⅱ期水腫[6];雙下肢肢端皮膚溫度可、足背動脈搏動減弱,關節活動受限。予完善術前準備,排除禁忌癥后,于7月8日在全身麻醉下行左側背闊肌VLNT+左側小腿LVA。手術過程:醫生予左大腿外側行腹股溝切口,暴露旋股外側動脈分支血管蒂,切除周圍部分瘢痕樣組織備用;于腋窩處皮下注射吲哚菁綠,行熒光造影,找到數枚淋巴結,切取20 cm×5 cm的背闊肌皮瓣,包含淋巴結,移至左腹股溝處,端端吻合游離皮瓣血管,包含1條動脈、2條靜脈,觀察血液循環良好,在左腋下放置負壓引流球后縫合;在左小腿處皮下注射吲哚菁綠,行熒光造影,找到0.4 mm淋巴管3條、0.3 mm淋巴管2條,分別做2～3 cm手術切口,再行顯微鏡下LVA,松止血夾后見淋巴充盈好,無靜脈血反流,在左大腿處放置負壓引流球引流,最后縫合皮膚。術后予抗感染、抗痙攣、抗凝、止痛等對癥支持治療。住院9 d,患者傷口愈合良好,下腹部、左下肢周徑較術前均有不同程度的縮小,水腫程度減輕。隨訪6個月,患者對治療效果滿意,繼續接受物理治療。

2 護理

2.1 保障皮瓣良好血供

2.1.1使用改良式紅外線烤燈局部持續照射保暖

體溫是術后血管危象的影響因素之一,體溫≤34℃可導致機體釋放大量去甲腎上腺素,從而引起移植皮瓣血管的收縮,導致皮瓣局部血液循環減慢[7]。因此,改善全身及局部溫度可以預防血管危象的發生和控制其進展。除常規控制病房溫度外,護士遵醫囑使用自制改良式紅外線烤燈對移植皮瓣局部持續照射保暖。該紅外線烤燈燈罩下方的撐桿上有一把固定尺,連接若干滑移尺,尺上均設有刻度,在照射時逐一拉開滑移尺,以保證皮瓣至燈罩間距離為40～60 cm;在燈罩的外壁上設有玻璃纖維棉層,該材料具有隔熱、保溫的功效,能夠防止患者及家屬燙傷;在撐桿上放置磁盤計時器,每小時響鈴提示,護士接收到提示后繼續為患者設置烤燈照射時間,以確保每日24 h持續有效照射。照射期間使用紅外線測溫儀每2 h監測皮瓣溫度,若皮瓣溫度>35℃,護士檢查病房溫度是否過高、烤燈距離是否過近、患者是否有發熱,同時報告醫生,如有異常,遵醫囑停用烤燈或調遠烤燈距離。該例患者烤燈照射期間未發生異常,術后5 d,醫生換藥后確認皮瓣存活,予停止紅外線烤燈照射保暖。

2.1.2觀察皮瓣血供

皮瓣血供是術后觀察的重點,包括皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管充盈時間[8]。護士運用統一比色卡及健側膚色與皮瓣顏色作對比,顏色分類包括紅潤、紫、暗紫、褐黑、淡紅、略白、蒼白;用指腹感覺及紅外線測溫儀輔助判斷皮瓣溫度,需停用烤燈5 min后再判斷溫度,當低于健側皮膚溫度3℃以上并伴有顏色改變時視為異常;依據皮瓣皮紋及水泡情況判斷腫脹程度,正常皮瓣質軟,出現皮紋或緊繃感、張力性水泡時視為異常;用指腹按壓皮瓣,按壓強度不宜過重,觀察毛細血管充盈時間,分為正常、偏快<1 s、偏慢>3 s及消失4種。出現顏色發紫或發白等血管危象、皮瓣溫度低、腫脹明顯、毛細血管充盈時間偏慢或消失時,及時報告醫生。術后1～2 d每30～60 min監測1次,術后3～7 d每2 h監測1次,直至出院。該例患者術后皮瓣紅潤、皮瓣溫度正常、無張力性水泡或塌陷、毛細血管充盈時間正常,未發生血管危象。

2.1.3皮瓣觀察圖與標準圖作對比

皮瓣移植手術完成后,醫生拍攝患者的皮瓣情況作為皮瓣標準圖,并在圖中標注出血管蒂近遠端位置,附文字說明患者姓名、床號、手術名稱、皮瓣供受區名稱等,將圖片發至醫護人員微信群。護士以醫生拍攝的皮瓣標準圖為參考,按相應觀察頻次對皮瓣進行等距離、等角度拍攝,形成皮瓣觀察圖。由于病房環境受限,有時光線不能準確顯示皮瓣顏色,因此在拍攝皮瓣時進行取景框明暗調節,排除觀察光源對皮瓣顏色監測結果的影響。若皮瓣觀察圖存在任何異常,護士將圖片發至醫護人員微信群,以便醫生及時判斷并處理。該例患者術后皮瓣觀察圖與標準圖對比無明顯異常,未發生皮瓣血管危象等并發癥,皮瓣存活。

2.1.4密切監測血壓變化

低血壓引起的低灌注可能會致毛細血管動脈端關閉,從而引起局部皮膚缺血壞死,維持足夠的血壓對于良好的皮瓣循環至關重要[9-10]。因此,醫護人員綜合評估患者既往血壓水平及有效循環容量,設定目標血壓,密切監測收縮壓、平均動脈壓的變化,術后每1 h 1次監測4 h,再每4 h 1次監測3 d,以后每6 h 1次監測4 d直至皮瓣存活;對心率、呼吸、收縮壓、意識4個指標進行相應賦分,利用智能決策輔助系統進行病情預警評分,及早識別患者的異常情況。該例患者術后4 h血壓88/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓61 mmHg,智能決策輔助系統提醒護士加強對患者病情的關注并每1 h 1次監測生命體征,遵醫囑予復方氯化鈉注射液500 mL快速靜脈滴注補液,30 min后復測血壓112/59 mmHg,平均動脈壓77 mmHg,再予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL以125 mL/h的速度緩慢靜脈滴注,患者血壓維持在目標范圍,未發生血管危象。

2.2 預防淋巴漏的發生

2.2.1引流管護理

術后患者留置2根切口引流管,一根置于左腋下,一根置于左大腿皮瓣區,護士用“工”字型敷貼妥善固定,便于積液排出及淋巴漏的觀察。護士每4 h 1次觀察傷口敷料滲血、滲液情況并擠捏引流管,保持持續負壓吸引狀態,關注引流液的顏色、性狀、量,如引流量過多或突然增加,呈淡黃色,需警惕淋巴漏的發生,及時告知醫生。患者術后第4天,切口引流管分別引流出淡血性液體110 mL、100 mL,醫生予拔管,患者未發生切口感染、淋巴漏等并發癥。

2.2.2精準評估水腫情況

若患者手術區腫脹明顯,需警惕淋巴漏的發生。周徑測量是評估患者淋巴水腫程度的常用方法。護士每次定時間、定部位、雙人同時測量患者腹圍、左下肢周徑。采用點位標記法測量,選取左下肢中趾根(點位1)、足踝最小周長處(點位2)、髕骨下緣下10 cm(點位3)、髕骨上緣上20 cm(點位4)以及臍部(點位5)。護士在保證患者體位一致的情況下測量標記點,且首次測量時在軟皮尺的上下緣做好標記,患者入院時各點位分別為24.5 cm、29.2 cm、51.2 cm、71.0 cm和113.0 cm,術后7 d各點位周徑分別縮小了0.7 cm、1.4 cm、2.1 cm、1.5 cm和0.5 cm。隨訪6個月,患者左下肢各點位周徑縮小了2.7～9.3 cm,腹圍縮小了6.5 cm。患者左下肢及腹部淋巴水腫呈改善趨勢,腹部緊繃感較術前明顯減輕。

2.3 做好全面的延續護理

淋巴結皮瓣移植后淋巴管成熟是一個緩慢的過程,新生的淋巴管系統建立和成熟演變成為真正的集合淋巴管至少需要6個月[11]。因此,對患者居家指導及持續隨訪非常重要。醫護人員為患者提供記錄表單及軟皮尺,演示正確的測量方法、部位、時間,確保患者家屬學會并在出院后繼續為患者進行左下肢周徑及腹圍的監測與記錄。醫生、康復師、護士、患者共同討論并制定科學的活動計劃表,以循序漸進方式增加活動時間及頻率,幫助患者進行康復鍛煉。患者、家屬、隨訪護士和主管醫生建立微信群,出院后患者或家屬將拍攝的腹部及雙下肢照片、鍛煉視頻及周徑記錄表單發至微信群內,醫護人員根據結果進行相應指導。患者出院后第1天、第7天、第14 天、1個月、3個月及6個月,護士進行電話隨訪,追蹤治療效果,了解患者回歸家庭社會的情況、患者心理狀態等。術后6個月隨訪時,患者傷口已完全愈合,手術區淋巴結游離皮瓣血液循環好,下腹部及左下肢淋巴水腫明顯消退,患者下肢沉重感減輕,能獨立步行1.5 km以上,生活質量明顯提高。

3 小結

宮頸癌治療后繼發淋巴水腫的發生率高,VLNT和LVA聯合手術是Ⅱ期和Ⅲ期淋巴水腫患者的有效治療手段。全方位保障皮瓣良好血供,是皮瓣存活的關鍵;持續評估肢體腫脹程度,預防術后淋巴漏的發生是重點;提供全面的延續護理是協助患者居家自我管理的核心,從而促進患者康復。經過以上措施,該例患者恢復良好,該案例護理措施可為今后此類患者的護理提供借鑒。