中間普雷沃菌引起脊柱感染誤診分析及文獻(xiàn)綜述

王 翀,楊 義,李代君,范華華,鄢家強(qiáng),王瑞春,蔡小軍,蔡玉強(qiáng),孫厚杰

(1. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,貴州 遵義 563000; 2. 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院骨科,貴州 遵義 563000)

化膿性脊柱炎是椎間盤和鄰近椎體的一種感染。據(jù)報(bào)道,發(fā)達(dá)國(guó)家化膿性脊柱炎的發(fā)病率為每年0.2/10萬(wàn)～2.4/10萬(wàn)[1-2],其發(fā)病率較高,最常與血行播散、手術(shù)后軟組織感染或局部感染直接延伸有關(guān)。最常見的病原體是金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌。厭氧菌感染占所有脊柱感染的3%～4%,其中大多數(shù)病例為擬桿菌、胃鏈球菌和丙酸桿菌感染[3-5],但在厭氧菌感染引起的脊柱炎病例中血培養(yǎng)陽(yáng)性較少[6]。中間普雷沃菌是口腔菌群中一種天然的厭氧菌,引起的脊柱感染極為罕見。本文報(bào)告1例臨床診斷為中間普雷沃菌引起脊柱感染的病例,結(jié)合文獻(xiàn)分析探討中間普雷沃菌引起脊柱感染的臨床特征、診療及預(yù)后,以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

1.1 病史 患者50歲,男性,因“腰痛伴雙下肢疼痛2個(gè)月”于2022年3月8日入院。患者2個(gè)月前出現(xiàn)腰痛伴有雙下肢疼痛,疼痛放射至大腿后側(cè);考慮“腰椎間盤突出癥”予以口服藥物、針灸、理療等保守治療。上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)下肢麻木,行走困難,咳嗽或體位改變可誘發(fā)疼痛加重。自訴近2個(gè)月低熱、盜汗,來(lái)我院就診。既往史無(wú)特殊。

1.2 入院體格檢查及診斷 體格檢查:體溫37℃、心率76次/min、呼吸20次/min、血壓140/86 mmHg;脊柱未見明顯側(cè)彎及畸形,腰背局部皮溫不高,皮膚輕微發(fā)紅,無(wú)破潰、竇道。棘突、棘突旁壓痛及叩擊痛明顯,改變體位時(shí)疼痛加重。雙小腿外側(cè)、內(nèi)踝皮膚針刺感覺減退;雙下肢關(guān)鍵肌肌力Ⅳ級(jí)。膝反射、跟腱反射對(duì)稱存在,巴彬斯基征陰性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)45°陽(yáng)性,加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。雙足皮溫正常,足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。入院診斷:腰椎4～5(L4～5)骨質(zhì)破壞查因。

1.3 影像學(xué)檢查 患者腰椎MRI平掃結(jié)果顯示,L4～5椎體及附件見斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)并部分骨缺損;椎管內(nèi)見梭形長(zhǎng)T2信號(hào)腫物,信號(hào)不均勻;椎管前后徑最窄處約3.5 mm。見圖1A。腰椎增強(qiáng)MRI結(jié)果顯示,L4～5椎體及附件病變組織明顯強(qiáng)化。考慮:(1)淋巴瘤或漿細(xì)胞瘤;(2)腰椎結(jié)核。見圖1B。腰椎CT結(jié)果顯示,腰4/5椎間隙塌陷,腰4～5椎體及附件骨骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫脹。見圖1C。腰椎X正側(cè)位見腰椎骨質(zhì)密度減低;L4/5、L5骶1(S1)間隙變窄,椎體前緣骨質(zhì)增生。見圖1D。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)示L4、L5椎體骨質(zhì)破壞,代謝明顯增高,傾向于特殊感染(結(jié)核)。

注:A為MRI平掃;B為增強(qiáng)MRI;C為CT;D為X線正側(cè)位。圖1 患者腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging examination results of lumbar vertebra of patient

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.42×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81%,血沉78 mm/h,C反應(yīng)蛋白70.38 mg/L;白細(xì)胞介素-4(IL-4)3.11 pg/mL(參考值:0.1～2.8 pg/mL),白細(xì)胞介素-6(IL-6)18.49 pg/mL(參考值:1.18～3 pg/mL);結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT)陽(yáng)性,術(shù)區(qū)標(biāo)本培養(yǎng)見正常咽喉部雜菌生長(zhǎng)。肝腎功能、堿性磷酸酶、布氏桿菌凝集試驗(yàn)、乙型肝炎病毒、梅毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測(cè)、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、腫瘤相關(guān)抗原均未見異常;多次血培養(yǎng)(厭氧+有氧)、多次抗酸染色及涂片陰性。心、肺、腹部檢查未見異常。

1.5 診療經(jīng)過(guò) 結(jié)合患者病史,考慮患者結(jié)核分枝桿菌感染可能性大,于2022年3月9日開始予以抗結(jié)核治療(異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡嗪酰胺1 500 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d),經(jīng)抗結(jié)核治療期間患者16:00～20:00間斷低熱,最高體溫37.6℃。為進(jìn)一步明確診斷、排除腫瘤,于3月14日行“L5椎體穿刺活檢”并送培養(yǎng)、染色等檢查。術(shù)后病理檢查結(jié)果示:組織呈急慢性炎癥改變。于是加用頭孢曲松鈉(2 g/d,靜脈滴注)抗感染,患者體溫維持在36.8～37.3℃。抗感染約2周后,患者疼痛癥狀緩解不明顯并出現(xiàn)下肢肌力減弱。3月22號(hào)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.74×109/L,中性粒細(xì)胞百分比71%,血沉120 mm/h,C反應(yīng)蛋白141.97 mg/L,降鈣素原0.15 ng/mL。經(jīng)討論后于3月24日行“后路腰椎病灶清除、減壓、自體骨移植融合內(nèi)固定+術(shù)區(qū)引流管對(duì)口沖洗術(shù)”。手術(shù)過(guò)程:術(shù)中見L4～5椎管內(nèi)膿腫,椎間隙明顯狹窄,L4椎下部、L5椎上部及L4/5椎間盤嚴(yán)重破壞,覆有肉芽組織及土黃灰色膿液。徹底清除椎間隙、椎管內(nèi)病灶組織;骨微動(dòng)力系統(tǒng)輔助下打磨死腔內(nèi)殘存的硬化骨質(zhì)邊緣,備好植骨床。大量雙氧水、淡碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗。將混有鏈霉素的自體髂骨植入L4～5椎體間,擺放引流管和沖洗管各一根,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后送組織病理檢查示:化膿性炎癥伴膿腫形成,未見明確結(jié)核病變表現(xiàn)。3月25日術(shù)中病灶送宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)示:革蘭陰性菌(中間普雷沃菌),無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。并于當(dāng)日停用抗結(jié)核藥物,調(diào)整治療方案為甲硝唑(0.5 g,bid)、頭孢曲松鈉(2 g,qd),奧硝唑生理鹽水持續(xù)低流量沖洗7 d。經(jīng)治療后患者疼痛癥狀緩解,體溫維持在36.2～36.8℃。術(shù)后10 d:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.51×109/L,中性粒細(xì)胞百分比68%,血沉86 mm/h,C反應(yīng)蛋白8.48 mg/L,降鈣素原0.03 ng/mL。患者于2022年4月19日出院,囑患者出院后繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉、甲硝唑1個(gè)月,口服甲硝唑1個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月血沉為18 mm/h,其余檢驗(yàn)均正常。

術(shù)后腰椎X線片示,L4～S1內(nèi)固定位良好、無(wú)松動(dòng),見圖2A。術(shù)后2個(gè)月腰椎MRI示,腰背部軟組織見部分長(zhǎng)T2信號(hào),水腫信號(hào)較前減輕,椎管內(nèi)通暢,未見明顯膿腫,見圖2B。術(shù)后2個(gè)月腰椎CT檢查見部分骨質(zhì)生長(zhǎng),見圖2C。

注:A為X線;B為MRI;C為CT。圖2 患者術(shù)后2個(gè)月腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 Imaging examination results of lumbar vertebra of patient two months after surgery

2 文獻(xiàn)綜述

檢索萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)建庫(kù)至今,以及PubMed英文數(shù)據(jù)庫(kù)1990年至今關(guān)于中間普雷沃菌引起脊柱感染的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索關(guān)鍵詞為中間普雷沃菌,英文檢索關(guān)鍵詞為Prevotellaintermedia、vertebral osteomyelitis、anaerobes,共檢索出16篇文獻(xiàn)[7-22],均為英文文獻(xiàn),加上本文報(bào)告的患者共17例,文獻(xiàn)類型包括病例報(bào)告和回顧性分析。根據(jù)病例特點(diǎn)按發(fā)病年齡、性別、危險(xiǎn)因素、受累節(jié)段、病原學(xué)診斷依據(jù)、治療方案、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等臨床資料進(jìn)行描述性分析,見表1。

表1 普雷沃菌脊柱炎患者臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸Table 1 Clinical characteristics of patients with Prevotella spondylitis

17例患者中男性7例,女性10例,平均年齡48.7(3～73)歲。除5例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病外,其余12例患者均有不同危險(xiǎn)因素。(1)糖尿病,共3例;(2)使用皮質(zhì)類固醇:共4例,其中1例合并糖尿病;(3)口腔操作史:共6例,其中1例清潔牙齒,1例口腔潰瘍,1例咽部手術(shù)史合并糖尿病,2例行牙科手術(shù)并長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇;1例經(jīng)口行胃腸鏡檢查;(4)其他因素3例,靜脈吸毒史、泌尿系統(tǒng)感染、子宮切除后化學(xué)治療各1例。最常見的侵犯部位為腰椎:分別為L(zhǎng)1 5例,L2 6例,L3 5例,L4 4例,L5 8例;胸椎6例,骶椎5例,頸椎2例。17例患者中,10例出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn),其中截癱1例,手術(shù)后因其他并發(fā)癥死亡;1例術(shù)后殘留部分偏癱癥狀,其余8例均獲得良好恢復(fù)。所有患者均行血培養(yǎng)檢查,其中血培養(yǎng)陽(yáng)性僅1例。

17例患者均為確診病例,其中12例通過(guò)病灶組織或膿液培養(yǎng)陽(yáng)性;1例通過(guò)血培養(yǎng)陽(yáng)性;直接染色鏡檢陽(yáng)性者1例,分子學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者3例。3例分子學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者中應(yīng)用MALDI-TOF MS法檢測(cè)、DNA測(cè)序及mNGS檢測(cè)各1例。

17例患者在診斷普雷沃菌感染后給予了抗厭氧菌藥物治療,其中14例聯(lián)合手術(shù)治療。最常用的抗厭氧菌藥物是甲硝唑(10例)、頭孢曲松(5例)、氨芐西林/舒巴坦(4例)、阿莫西林/克拉維酸(3例)、克林霉素(2例),哌拉西林/他唑巴坦、磷霉素、萬(wàn)古霉素、氟氧頭孢、厄他培南、亞胺培南、莫西沙星各1例。單藥治療5例,其中亞胺培南治療1個(gè)月,甲硝唑治療3個(gè)月,氟氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦治療3個(gè)月,氨芐西林/舒巴坦6周轉(zhuǎn)為阿莫西林/克拉維酸4周各1例。聯(lián)合2種及以上藥物治療12例(頭孢曲松鈉+甲硝唑4例,氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸+甲硝唑3例,甲硝唑+克林霉素、莫西沙星+厄他培南、萬(wàn)古霉素+甲硝唑、氨芐西林/舒巴坦+克林霉素、磷霉素+頭孢曲松+甲硝唑各1例)。17例患者接受了抗厭氧菌治療,其中14例聯(lián)合手術(shù)治療;1例死亡,病死率為5.9%,5例存在部分神經(jīng)功能損傷,致殘率為29.4%。抗厭氧菌治療聯(lián)合手術(shù)者生存率92.8%(13/14),3例單獨(dú)抗厭氧菌治療未行手術(shù)者均治愈。

3 討論

普雷沃菌(Prevotella)自1990年以來(lái)被研究者從擬桿菌屬(Bacteroides)中分出,包括產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌組成的一個(gè)新菌屬,為革蘭陰性短球桿菌,專性厭氧菌。在臨床標(biāo)本中分離時(shí),這種細(xì)菌通常被認(rèn)為是正常的共生菌而非致病菌[23]。骨髓炎的主要厭氧菌為擬桿菌屬、胃鏈球菌屬、梭桿菌屬和梭菌屬,以及痤瘡擬桿菌。易引起骨感染的條件有血管疾病、咬傷、連續(xù)感染、周圍神經(jīng)病變、血行播散和創(chuàng)傷[24]。普雷沃菌屬主要在顱骨和咬傷感染中分離,通常定植在人體的黏膜表面,如口腔、胃腸道和陰道。普雷沃菌屬引起的常見感染包括牙周病、吸入性肺部感染、女性生殖道感染和腹腔內(nèi)膿腫、男性泌尿系統(tǒng)感染[25-27]。此外,還可引起皮膚軟組織、關(guān)節(jié)及顱內(nèi)感染等[24,28-29]。通過(guò)既往文獻(xiàn)總結(jié),共檢索出16例由普雷沃菌引起的脊柱化膿性感染。其中男女比例為3∶5,除4例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病外,其余12例患者均有不同的危險(xiǎn)因素。本文報(bào)告的該例患者,無(wú)基礎(chǔ)疾病,緩慢起病。在靜脈吸毒者中,腸道細(xì)菌、銅綠假單胞菌和念珠菌可引起化膿性關(guān)節(jié)炎,特別是在胸鎖關(guān)節(jié)和椎間盤間隙[30]。17例病例中的27歲西班牙女性患者長(zhǎng)期靜脈吸毒。兒童骨與關(guān)節(jié)感染很少見厭氧菌感染,但Feigin等[31]報(bào)道了2例由梭狀芽孢桿菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎患兒。本文綜述的文獻(xiàn)中,除土耳其報(bào)道了1例3歲女性患兒,普雷沃菌脊柱感染行L3～5椎板切除術(shù)和硬膜成形術(shù)聯(lián)合萬(wàn)古霉素、甲硝唑治療6周后好轉(zhuǎn)外,其余16例患者均為成年人。一項(xiàng)為期10年的研究從138例骨和關(guān)節(jié)感染患者中分離出厭氧微生物,僅4例患者分離出普雷沃菌,累及顱骨(2例)、椎體(1例)和長(zhǎng)骨(1例)。主要的誘因包括創(chuàng)傷、既往手術(shù)、假體和連續(xù)感染[32]。目前普雷沃菌導(dǎo)致的脊柱感染在骨科領(lǐng)域罕見報(bào)道。

脊柱感染通常最早出現(xiàn)非特異性背部或頸部疼痛,伴或不伴有發(fā)熱[33]。1/3的病例存在神經(jīng)功能障礙,包括腿部無(wú)力、感覺障礙、神經(jīng)根病和括約肌無(wú)力等[34]。本文報(bào)告的該患者早期以腰疼痛為主,起病緩慢,開始被認(rèn)為腰椎間盤突出癥;隨著病程的發(fā)展患者癥狀加重并出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性損傷的表現(xiàn)。總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道的16例病患均有不同程度的病變部位局部疼痛癥狀;10例出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn),其中截癱1例,偏癱1例。羅偉剛等[35]報(bào)道脊柱化膿性感染中除局部癥狀外,最常見的典型表現(xiàn)為病程時(shí)間短,并伴有發(fā)熱和寒戰(zhàn)。本文統(tǒng)計(jì)從疼痛癥狀加重或者神經(jīng)損傷就醫(yī)并診斷為感染,發(fā)病時(shí)間>3周6例,≤3周9例,未描述時(shí)間2例;體溫>38℃ 10例,37.3～38℃ 3例,<37.3℃ 2例,未描述體溫2例。急性發(fā)病及體溫升高仍是普雷沃菌脊柱感染的主要臨床表現(xiàn)。但以上病例血培養(yǎng)陽(yáng)性僅1例,血培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。比較既往普雷沃菌化膿性脊柱炎病例發(fā)現(xiàn),有血液生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)10例;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L 8例,中性粒細(xì)胞百分比>80% 2例,血沉>20 mm/h 6例,C反應(yīng)蛋白>100 mg/L 8例。本文報(bào)告的患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.42×109/L,中性粒細(xì)胞百分比81%,血沉78 mm/h,C反應(yīng)蛋白70.38 mg/L。當(dāng)時(shí)因?yàn)榭紤]結(jié)核分枝桿菌感染可能,予以抗結(jié)核治療約2周后白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.74×109/L,中性粒細(xì)胞百分比71%,血沉120 mm/h,C反應(yīng)蛋白141.97 mg/L,降鈣素原0.15 ng/mL。血沉及C反應(yīng)蛋白不降反而明顯升高,提示重癥感染,抗結(jié)核的診斷性治療方案對(duì)普雷沃菌感染無(wú)明顯作用。結(jié)合所有生化結(jié)果分析普雷沃菌感染的化膿性脊柱炎具有一般細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn),通過(guò)實(shí)驗(yàn)室生化結(jié)果對(duì)鑒別診斷相對(duì)困難。

張立華等[36]報(bào)道脊柱淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)可累及椎體、椎弓附件,漿細(xì)胞瘤和淋巴瘤在脊柱的信號(hào)異常形態(tài)呈彌漫性或局灶斑片、膨隆狀改變,增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化。李碧君等[37]報(bào)道其骨質(zhì)破壞在CT上以蟲噬樣溶骨性改變?yōu)橹?骨硬化或骨破壞與骨硬化同時(shí)存在,部分骨破壞不明顯。據(jù)報(bào)道[38],此可能與淋巴瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)相關(guān),易同時(shí)累及脊柱旁及硬膜外間隙呈梭形的軟組織縱向生長(zhǎng),病情進(jìn)展快,很快產(chǎn)生根痛或脊髓壓迫癥狀。本例患者M(jìn)RI可見椎體及附件呈彌漫性異常信號(hào),椎管內(nèi)占位性改變,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。CT見椎間隙塌陷、椎體后緣及椎弓根附件蟲噬樣溶骨改變,邊界清楚。該病例與淋巴瘤影像學(xué)存在很大相同之處,本例行CT引導(dǎo)下穿刺活檢,病理檢查提示急慢性炎性改變,未見腫瘤細(xì)胞。布氏桿菌CT特征改變?yōu)橄噜徸刁w局灶性邊緣性骨質(zhì)破壞,椎體破壞同時(shí)伴有明顯的骨質(zhì)增生硬化,呈“花邊椎”,無(wú)脊柱畸形。周邊有明顯的增生硬化帶,新生骨中又見新破壞灶[39]。患者布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)陰性,明確無(wú)牛羊接觸史。急性化膿性脊柱炎主要累及椎體;進(jìn)展迅速,2～4周出現(xiàn)骨質(zhì)破壞并有死骨,進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、顯著骨質(zhì)增生及骨橋形成;臨床癥狀重,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高[40]。本例患者為貴州省偏遠(yuǎn)村鎮(zhèn)居民,貴州又是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)。患者入院時(shí)存在低熱、盜汗等結(jié)核中毒表現(xiàn),多次血、痰、尿培養(yǎng)均陰性,結(jié)核T-spot陽(yáng)性。住院后行影像學(xué)檢查,結(jié)合患者病情最后誤診為結(jié)核病。本例患者通過(guò)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查很難將其與腫瘤、布氏桿菌、結(jié)核病等相鑒別,導(dǎo)致患者延治。厭氧菌的病原學(xué)檢查很難獲得陽(yáng)性結(jié)果,培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng),本例患者通過(guò)mNGS技術(shù)檢出普雷沃菌屬序列數(shù)10 490,其中中間普雷沃菌占80%。根據(jù)結(jié)果加抗厭氧菌治療后好轉(zhuǎn)。隨著技術(shù)的發(fā)展,mNGS技術(shù)對(duì)病原菌的檢測(cè)將更敏感、更快捷,在厭氧菌感染或者不常見的病原菌感染的精準(zhǔn)化診斷方面具有優(yōu)勢(shì)。mNGS技術(shù)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)性用藥有著非常重要的臨床意義。

mNGS即是用二代測(cè)序技術(shù),又稱深度測(cè)序或者高通量測(cè)序?qū)?biāo)本中存在的每一段基因序列進(jìn)行測(cè)序。該方法可以同時(shí)檢測(cè)樣本中幾乎所有的DNA或者RNA信息,不需要對(duì)引起感染的病原體類型有預(yù)先的猜測(cè)或假設(shè),克服了聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、培養(yǎng)、免疫標(biāo)志物等靶向診斷方法的局限性,因此能夠發(fā)現(xiàn)新的和意想不到的病原體[41-43]。隨著分子診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步,mNGS因在感染領(lǐng)域呈現(xiàn)的突出作用而倍受關(guān)注。殷楚強(qiáng)等[44]報(bào)道了mNGS技術(shù)在脊柱感染病原微生物診斷中的應(yīng)用,通過(guò)mNGS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了脆弱擬桿菌、微小微單胞菌等少見病原微生物。mNGS在種水平與臨床最終診斷的一致性為82.61%,在屬水平的一致性為95.65%。微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率為42.86%,mNGS檢測(cè)陽(yáng)性率為94.29%。mNGS檢測(cè)的靈敏度為91.43%,特異度為90.91%。郭超峰等[45]報(bào)道m(xù)NGS檢測(cè)脊柱感染病原體的陽(yáng)性率為86.59%,高于微生物培養(yǎng)(18.99%)和降鈣素原檢測(cè)(30.23%)。mNGS技術(shù)相比于微生物培養(yǎng)和降鈣素原檢測(cè),mNGS檢測(cè)脊柱感染病原體具有高效、準(zhǔn)確、靈敏度更高等特點(diǎn);與經(jīng)驗(yàn)用藥相比,根據(jù)mNGS檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性使用抗菌藥物有更好療效。本例患者根據(jù)mNGS檢測(cè)結(jié)果調(diào)整使用抗菌藥物后,患者獲得良好治療,最后治愈。針對(duì)普雷沃菌感染,臨床很難與其他感染或者腫瘤鑒別,mNGS檢測(cè)可為臨床治療提供幫助。

通過(guò)綜述17例普雷沃菌脊柱炎的治療,筆者發(fā)現(xiàn)最常用的抗厭氧菌藥物是甲硝唑,頭孢曲松,阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,克林霉素或磷霉素,以上藥物對(duì)普雷沃菌脊柱感染治療有效。單藥治療5例,聯(lián)合2種及以上藥物治療12例(頭孢曲松鈉+甲硝唑4例,氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸+甲硝唑3例,甲硝唑+克林霉素、莫西沙星+厄他培南、萬(wàn)古霉素+甲硝唑、氨芐西林/舒巴坦+克林霉素、磷霉素+頭孢曲松+甲硝唑各1例)。Boyanova等[46]報(bào)道了普雷沃菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果:青霉素、克林霉素和甲硝唑的總耐藥率分別為43.2%、10.9%、0,對(duì)四環(huán)素的耐藥率為29.1%。從2003—2004年到2007—2009年,青霉素耐藥率增加了約4倍。對(duì)克林霉素的耐藥率保持穩(wěn)定,對(duì)四環(huán)素的不敏感率下降,甲硝唑?qū)ζ绽孜志钚赃_(dá)99%。希臘學(xué)者[47]報(bào)道甲硝唑和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)絕大多數(shù)普雷沃菌敏感。多藥耐藥模式以氨芐西林、克林霉素和莫西沙星耐藥為主[47-48]。本文中17例患者的治療方案與上述研究基本相符。通過(guò)文獻(xiàn)分析對(duì)脊柱感染的治療,建議聯(lián)合用藥,達(dá)到有效抗菌作用,減少因發(fā)生耐藥導(dǎo)致脊柱炎癥加重、致殘等并發(fā)癥。針對(duì)化膿性脊柱炎,單純抗感染治療有時(shí)難以達(dá)到治愈,當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷,脊柱不穩(wěn),抗感染治療效果不佳時(shí)可考慮行手術(shù)清除病灶,重建脊柱穩(wěn)定性,保護(hù)神經(jīng)功能也是可考慮的選擇。本文分析的17例患者接受了抗厭氧菌治療,其中14例聯(lián)合手術(shù)治療,1例死亡,因截癱合并心臟病死亡,其余均取得了良好療效。

綜上所述,對(duì)常用抗厭氧藥物如克林霉素和青霉素等耐藥率增高;面對(duì)不明原因脊柱感染時(shí),為避免盲目使用抗菌藥物導(dǎo)致耐藥性增加,筆者建議除傳統(tǒng)檢測(cè)方法外,盡早送檢病灶組織進(jìn)行mNGS檢測(cè),提高對(duì)病原體的判斷,早期快速的診斷和針對(duì)性治療對(duì)改善預(yù)后有重大意義。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類和甲硝唑治療厭氧菌或普雷沃菌時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)耐藥性趨勢(shì),最重要的是進(jìn)行完整的菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。通過(guò)基因分析確定耐藥基因,后續(xù)可通過(guò)基因檢測(cè)耐藥性,快速指導(dǎo)臨床用藥。針對(duì)脊柱深部感染及時(shí)清創(chuàng),重建脊柱穩(wěn)定性也均為有效治療措施。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。