醫院工作人員呼吸道防護能力的評價研究

賈會學,姚 希, 胡美華,張冰麗,孫昕霙, 李子涵,鄧明卓,盧聯合,李 杰,宋麗紅,路簡羽,宋雪梅,高 航,李六億

(1. 北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處,北京 100034; 2. 北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育系,北京 100191; 3. 首都醫科大學附屬北京友誼醫院,北京 100050; 4. 北京地壇醫院感染管理科,北京 100015; 5. 首都醫科大學附屬復興醫院醫院感染與疾病預防控制處,北京 100038; 6. 北京市密云區醫院感控科,北京 101599; 7. 北京市第二醫院院感科,北京 100031)

醫療機構是呼吸道傳染病患者的接診機構,是此類患者的聚集地,也是易造成人群傳染的樞紐點之一,其防止醫院感染和疾病傳播的責任重大,因此,2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)暴發后,各醫療機構開始重視和不斷完善呼吸道防控體系[1-6]。 十幾年來,各醫療機構對呼吸道傳染病的防護意識逐步提高,對防護用品的認識和需求也日益提升,并先后制定了應對呼吸道傳染病的防護要求。但在呼吸道防控體系運行過程中,工作人員呼吸道防護問題日益凸顯。國內調查[7-12]發現,部分省份醫療衛生機構特別是結核病定點醫療機構在結核分枝桿菌感染防護方面仍然存在諸多問題,如對經空氣傳播疾病風險認識不足、口罩的選擇不正確、佩戴不規范等。隨著新型冠狀病毒感染疫情的出現,雖然呼吸道防護意識已有所提升,但類似的問題仍存在,另外還出現了防護過度問題,這些均體現醫療機構工作人員呼吸道防護能力有待提升。為更精準提升醫院工作人員呼吸道防護能力,需精心設計切實能測評出防護能力的知識點,并對防護能力進行測評,了解問題所在。本研究根據工作場景設計了一系列呼吸道防護能力測評知識點,選擇不同的人群進行測評,并對測評知識點及結果進行評價,以優化測評工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在北京市選取不同級別、性質的醫院6所,按醫院級別包括三級甲等醫院3所,三級醫院2所,二級醫院1所;按醫院性質包括5所綜合醫院和1所傳染病醫院。每所醫院根據呼吸道傳染病暴露風險將各部門分為低風險(普通病區)、中風險(如急診、呼吸科門診)、高風險(發熱門診、核酸采樣點、感控處),每所醫院至少抽取工作人員50名,高、中、低風險部門抽取人員比率分別為50%、30%、20%。所調查的工作人員在醫院整體呼吸道傳染病防控過程中均起到重要作用,均需具備一定的呼吸道防護能力,人員類別包括感染控制專職人員、醫生、護士、技術員、護理員、保潔、保安及其他工勤人員。

1.2 方法

1.2.1 測評知識點的設計 工作人員呼吸道防護能力從呼吸道傳染病的識別、呼吸道傳染病的傳播途徑與相應防護要求和口罩的正確選擇與使用三個方面設計知識點,分別包括6、6、8個知識點,共20個知識點,對應20道題目。測試題目均為選擇題,其中單選題4道,多選題16道。題目的設計主要從實際案例出發,描述日常的工作場景,了解工作人員呼吸道防護能力。呼吸道傳染病的識別相關題目包括已知呼吸道傳染病的識別和不明原因呼吸道傳染病的識別能力;呼吸道傳染病的傳播途徑與相應防護要求相關題目包括呼吸道傳染病傳播途徑的認知、不同傳播途徑的疾病種類及關鍵的防控措施;口罩的正確選擇與使用相關題目包括接觸不同呼吸道傳染病進行不同診療行為時口罩的選擇、不同口罩的佩戴要求和方法。這些知識點及題目形式和內涵經過多輪專家討論確定,全方位評價工作人員呼吸道防護能力。

1.2.2 知識測評 采用電子問卷形式進行知識問答測評,各醫院指派一名調查聯絡員,接受統一培訓,負責組織各醫院參與測評人員填寫調查問卷。通過問卷星設計不同職業類別人員回答不同的知識問題,如果有漏項則無法提交,以保證填寫完整性。根據不同人員應具備的能力不同,考評不同的知識點。呼吸道傳染病的識別題目僅由感染控制專職人員及醫生填寫,呼吸道傳染病的傳播途徑與相應防護要求和口罩的正確選擇與使用題目除工勤人員外均需填寫,護理員、保潔員、保安及其他工勤人員僅回答口罩佩戴方法相關題目。感染控制專職人員、醫生、護士、技術員直接點擊問卷調查鏈接或掃描問卷調查二維碼直接填寫上報,護理員、保潔員、保安、其他工勤人員由經過統一培訓的感染控制專職人員通過面對面問詢的方式協助進行填寫上報。

1.2.3 知識題的賦分標準 多選題全選對為滿分,部分選正確且無錯誤選項為部分得分,有錯誤選項不得分。

1.2.4 測評題目難度及區分度評價 根據經典測評理論(classical test theory, CTT)對量表的知識題部分進行難度、區分度的評價。難度用于衡量每個知識點的難易程度,主要以題目的通過率進行測評。區分度用于衡量所測試的知識點能否讓不同水平的工作人員發揮最大潛能,分開層次。難度用難度系數進行評價,區分度用區分度值評價。采用CTT進行分析時,多選題的難度采用平均數法進行計算;區分度采用極端分組法進行計算。難度取值范圍在0～1,數值越高表示題目越簡單,一般認為0.6～0.75表示試題中等難度,>0.75表示試題較為容易,<0.6則表示試題較難。區分度取值范圍在-1～1,區分度≥0.40表示題目的區分度優,0.30～0.39表示區分度良好,0.20～0.29表示區分度尚可,區分度≤0.19表示區分度較差。

1.3 統計分析 所有數據錄入Excel表進行整理分析,計數資料以頻數和百分比進行統計描述,采用Excel進行CTT的分析。

2 結果

2.1 基本情況 共對6所醫院326名工作人員進行了呼吸道防護能力知識測評,其中高、中、低風險區域工作人員數量分別為163、94、69名;醫生、護士、感染控制專職人員、技術人員及工勤人員數量分別為102、133、36、13、42名。見表1。

表1 呼吸道防護能力知識測評工作人員構成情況Table 1 Staff constituent for the knowledge assessment of respiratory protection competency

2.2 不同知識點測評結果 20道題目中,得滿分比率>60%的有6道,分別為具有呼吸道癥狀患者的管理、呼吸道傳染病聚集性判定、呼吸道傳染病的傳播途徑、肺結核患者醫院感染防控措施、接觸流感患者時口罩選擇、醫用外科口罩佩戴方法,其中呼吸道傳染病的識別2道,呼吸道傳染病的傳播途徑與相應防護要求2道,口罩的正確選擇與使用2道;其他題目得滿分比例較低,其中空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫院感染防控常規措施、醫用防護口罩的佩戴指征、醫用外科口罩的佩戴指征得滿分比率<10%。見表2。

表2 不同知識點測評結果Table 2 Assessment results of different knowledge points

2.3 傳染病感染防治知識點的難度及區分度分析 采用CTT對20個知識點進行難度和區分度的計算。20個知識點中,有5個難度>0.75,即較為容易的知識點,分別為具有呼吸道癥狀患者的管理、不明原因呼吸道傳染病識別、呼吸道傳染病聚集性判定、呼吸道傳染病的傳播途徑、肺結核患者醫院感染防控措施;有1個難度在0.6～0.75,即難度中等的知識點,為醫用外科口罩佩戴方法;有14個難度<0.6,即難度較難的知識點,其中難度最高的5個知識點為空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、接觸水痘患者時口罩選擇、醫用防護口罩的佩戴指征、醫用外科口罩的佩戴指征。20個知識點中,有6個區分度≥0.4,即區分度優的知識點,分別為呼吸道傳染病的認識、接觸水痘患者時口罩選擇、醫用外科口罩佩戴方法、醫用防護口罩佩戴步驟、口罩佩戴注意事項、摘口罩注意事項;有1個區分度在0.30～0.39,即區分良好的知識點,為接觸流感患者時口罩選擇;有4個區分度在0.20～0.29,即區分尚可的知識點;有9個區分度≤0.19,即區分較差的知識點。容易的知識點基本區分度比較差,難度較難且區分度較差的知識點有5個,分別為肺結核的識別、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫院感染防控常規措施、醫用防護口罩的佩戴指征、醫用外科口罩的佩戴指征。見表3。

表3 基于CTT的各知識點難度及區分度分析Table 3 Difficulty and discrimination analyses on each knowledge point based on classical test theory

3 討論

隨著埃博拉病毒、SARS、甲型H1N1流感和新型冠狀病毒感染等全球傳染病的出現,提升醫療機構工作人員呼吸道防護能力至關重要,尤其是針對經氣溶膠傳播的疾病。醫療機構工作人員有責任遵守國家及機構關于呼吸道防護的相關要求,但實際上依從情況并不盡如人意,如Daugherty等[13]報道在巴爾的摩兩所醫院進行的一項研究,其中40%的醫務人員在接觸流感時個人防護用品使用不規范,53%的醫務人員觀察到同事不遵守防護要求,其他研究[14-15]結果類似。另外關于醫用防護口罩佩戴指征均有明確要求[16],但醫務人員更傾向于佩戴醫用外科口罩,甚至佩戴的醫用防護口罩適合性較差,影響呼吸道防護效果[17-18]。導致此現象的原因有很多,其中很重要的一點就是防護用品的正確選擇和使用能力不足,另外還有其他主觀限制因素,如佩戴醫用防護口罩可影響與患者及家屬順暢交流,呼吸困難等[19-20]。

2011年美國國家職業安全衛生研究所評價了21所醫療機構呼吸道防護項目的實施情況,調查了400多名醫務人員對呼吸道防護項目的認識,對于呼吸道防護內涵的掌握仍存在一些不足,如25%的醫務人員不知道本機構有呼吸道防護政策,45%的臨床醫務人員、38%的醫院管理人員認為對流感患者進行產生氣溶膠操作時佩戴醫用外科口罩即可[21]。調查后根據執行的問題,著手研究醫務人員應具備的呼吸道防護能力[22], 最終確定醫務人員呼吸道防護九大能力,即:(1)能夠識別何時需要呼吸道防護;(2)了解目前醫院呼吸道防護政策和流程,以及每年實施適合性測試和培訓的要求;(3)清楚氣溶膠和飛沫傳播疾病的具體危害,如果采取措施不當會產生什么樣的后果;(4)清楚發生呼吸道暴露后的處理流程;(5)清楚何時應使用呼吸器,不佩戴經過適合性測試的呼吸器的影響,以及如何重復使用呼吸器;(6)掌握正確佩戴及摘脫呼吸器和密合性檢查的方法;(7)了解各種類型呼吸器的護理、儲存、維護和處置方法,以及良好的呼吸衛生習慣;(8)可根據工作暴露情況指導采取有效的呼吸道防護措施;(9)確定內部和外部獲取有關呼吸道防護信息的資源,以及機構內問題反饋機制。

本研究從呼吸道傳染病的識別、呼吸道傳染病的傳播途徑與相應防護要求和口罩的正確選擇與使用三個方面評價醫院工作人員呼吸道防護能力。做好呼吸道防護,首先應具備識別呼吸道傳染病的能力,尤其是醫生群體,具有一定的敏銳性,才能做到早發現、早隔離、早預防、早治療;其次,能區分不同呼吸道傳染病的傳播途徑,以及不同傳染途徑應采取的基本防護措施,才能及早采取正確的防護措施;最后,最重要的是針對傳播途徑及操作風險選擇合適的呼吸道防護用品,做好最后也是非常重要的防線。本組研究結果顯示,參與測評的工作人員對于不明原因呼吸道傳染病聚集性具有很好的識別能力,清楚對于呼吸道癥狀患者如何進行管理,但對于個案呼吸道傳染病的識別能力較差;對呼吸道傳染病的傳播途徑分類很清楚,但對不同傳播途徑的疾病種類認識不足,直接影響后續針對不同呼吸道傳染病時采取正確的防護措施,對肺結核的防控措施掌握較好;對口罩的選擇與使用,對接觸流感患者時的口罩選擇及醫用外科口罩的佩戴方法掌握較好,但對其他呼吸道傳染病診療過程中口罩的選擇、不同口罩佩戴指征及醫用防護口罩的佩戴方法掌握較差。其中空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫院感染防控常規措施、醫用防護口罩的佩戴指征、醫用外科口罩的佩戴指征得滿分比率<10%,說明醫院工作人員呼吸道防護能力還有很大提升空間。通過20個知識點的測評,發現被測試人員呼吸道防護能力從呼吸道傳染病的識別、認識、防護要求到防護用品的選擇和佩戴方法都存在漏洞,測評知識點能全方位測評醫院工作人員呼吸道防護能力。

通過得分情況對測評知識點的難度及區分度進行評價,多數知識點難度較高,可能與出題目時選項多為日常工作容易出問題的場景,以及大家比較困惑的知識點有關。區分度結果顯示,5道比較容易的題目區分度較差,通過分析選項,基本沒有混淆選項,都是正確選項,答錯的概率小。14個難度較高的知識點中有5道區分度較差,分別為肺結核的識別、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫院感染防控常規措施、醫用防護口罩的佩戴指征、醫用外科口罩的佩戴指征,說明所有人員對這些內容未很好掌握,分不出層次。通過評價測評題目,需要完善出題內涵,對于難度較低區分度又較差的題目,需要進行修改,增加混淆項,避免投機取巧的可能性,將真實的能力體現出來;而對于難度較高區分度較差的題目,可以酌情保留,因為這些都是應該掌握的內容,對于呼吸道傳染病的防護至關重要,這部分能力應該提升。因為對于呼吸道防護能力的評價并非是選拔性測評,更關注整體能力的提升,無需更多關注區分度,需重視根據知識點如何提煉考評內涵,如何將真實的能力測評出來,降低測評偏差。

2011年美國國家職業安全衛生研究所確定了醫務人員呼吸道防護九大能力,本研究中評價的能力與之相比,少了及時獲取信息并掌握醫療機構相關要求的能力和后續問題反饋促進改進能力兩種管理思維能力的考評,值得我國呼吸道防護能力評價的借鑒。美國在考評醫院工作人員呼吸道防護能力主要采取訪談的形式,出一些開放性的題目,從9個維度進行測評,而本研究主要以問卷調查的形式開展,出的題目多考慮便于解答,今后在考評方面可考慮多種形式相結合,也可加入實踐操作,切實達到提升醫院工作人員呼吸道防護能力的目的。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。