早期定量營養干預對30例尋常型天皰瘡患者疾病發展的影響

王曉曉,王 津,梁 燕

(重慶市中醫院皮膚科,重慶 400021)

尋常型天皰瘡是一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病,臨床上表現為全身廣泛發生薄壁、易破裂的大皰,伴或不伴黏膜損害[1-2]。尋常型天皰瘡疾病發展過程中出現大面積糜爛滲液、急性炎癥反應及黏膜損傷使患者攝入困難等問題,會導致天皰瘡患者營養失調,血清清蛋白水平降低。清蛋白作為藥物運送載體及創面愈合原材料,與藥物效果發揮、創面愈合及疾病進展有密切關系[3]。尋常型天皰瘡患者如早期不進行營養干預,就會增加低蛋白血癥感染風險[4],影響激素治療效果,影響皮損緩解率,增加病死率[5]。尋常型天皰瘡患者自起病時,蛋白質流失不斷增加,營養需求量大于健康人,目前臨床上常用營養評估工具如微型營養評估法、營養風險篩查2002(NRS-2002)、營養危險指數(NRI)、營養不良通用篩查指數(MUST)等在尋常型天皰瘡應用中靈敏度及特異性均不高,無法對患者營養需求量進行定量評估[6-7]。營養評估不準確,使攝入不足無法滿足需求量,而攝入過多又會增加代謝負擔。因此,早期干預、定量干預是尋常型天皰瘡患者營養干預的關鍵點。本研究旨在對尋常型天皰瘡患者進行早期營養干預、定量指導熱量及蛋白質攝入以促進疾病恢復,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2022年1-12月本院皮膚科2個病區各30例尋常型天皰瘡患者,分為試驗組和對照組。兩組患者均能正常進食,無營養吸收障礙性疾病。本研究通過醫院倫理審查委員會審核(2021-0425),所有患者均知情同意。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)明確診斷為尋常性天皰瘡,符合張學軍[8]編寫的《皮膚性病學》相應診斷;(2)患者知情同意; (3)病情經判斷為中、重度。病情嚴重程度根據天皰瘡疾病嚴重程度評分(PDAI評分)[9]進行判斷,PDAI評分0～8分為輕度;PDAI評分9～24分為中度;PDAI評分大于或等于25分為重度。

1.2.2排除標準 (1)妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女;(2)合并重要臟器(如心、腦、肝、腎等)嚴重器質性、系統性疾病,可能會影響天皰瘡臨床治療者;(3)精神病患者;(4)患者住院過程中中途轉科、出院; (5)研究過程中不配合實施者。

1.3方法

1.3.1對照組 該組實施常規干預,依據醫護人員經驗對患者進行營養健康宣教。在食物種類方面指導患者正確選擇并攝入優質高蛋白飲食如雞蛋、牛奶、雞肉、魚肉等;在食物攝入量方面指導患者在日常飲食量的基礎上增加,無明確定量指導。健康宣教方式為醫護人員口頭宣教及宣教單發放,醫護人員定期詢問,監督實施。

1.3.2試驗組 依托醫院營養科,成立營養干預小組,由小組共同制訂計劃,研究小組成員負責監督實施。營養干預小組成員均由本科室醫護人員及本院營養科醫生組成,進入研究前均已接受研究小組培訓并考核合格。(1)入組評估,使用創新營養篩查表(NRS-2000結合陸軍軍醫大學燒傷營養公式)進行營養風險評估,記錄患者血糖、血壓、體重、基礎疾病情況等;NRS-2002評估結果為無風險患者予常規飲食,NRS-2002評估大于3分者,結合患者情況,予常規飲食、口服/鼻飼腸內營養制劑、腸外營養制劑組合。陸軍軍醫大學燒傷營養公式[10]如下:體表面積(m2)=[身高(m)-0.6]×1.5;皮損面積百分比:頭頸(9%)、雙上肢(18%)、軀干(包含會陰)(27%)、雙下肢(包含臀部)(45%+1%);熱能需要量(kcal/d)=1 000×體表面積(m2)+25×燒傷面積(%);蛋白需要量(g/d)=1×體重(kg)+3×燒傷面積(%)。(2)根據公式計算出患者每天所需熱量及蛋白質攝入量,營養醫生根據患者情況進行加權計算,將熱量及蛋白需要量進行食物配算,每天精準化飲食指導或營養支持治療并記錄在紙質個性化干預檔案中,每班責任人簽字,每天督導人員監督實施。例如:按照公式計算患者A每天所需蛋白質為87 g,熱量為1 575 kcal,按照蛋白質量早中晚2∶2∶2比例分配,指導患者早餐某品牌純牛奶250 mL、雞蛋2個、饅頭50 g,中午米飯100 g、蒸魚100 g、蔬菜100 g,晚上瘦肉粥200 g,如患者未按計劃完成,則在早午餐、午晚餐之間進行加餐補足前一餐未完成蛋白質補充量或熱量補充量。(3)每周復評患者營養狀況,并根據復評結果調整個性化營養干預方案。除試驗處理因素外,兩組患者均采用統一的規范治療方案。

1.3.3評價指標 于入院時、干預后記錄兩組患者入院血清清蛋白數值及入院2周后血清清蛋白數值、無水皰新發時間、皮損完全干涸時間(水皰干涸、結痂、干燥無滲出)及住院時間,并進行比較。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究共納入符合納入及排除標準的尋常型天皰瘡患者共60例,試驗組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、PDAI評分、體重指數(BMI)、入院時血清清蛋白水平比較,差異均無統計學意義 (P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2臨床療效

2.2.1兩組患者血清清蛋白水平及變化情況比較 試驗組中入院時血清清蛋白水平低于正常水平的患者,2周后恢復正常比例大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。對照組中入院時血清清蛋白水平正常的患者2周后血清清蛋白低于正常的概率較低,試驗組入院時血清清蛋白正常患者2周后血清清蛋白仍處于正常水平,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。試驗組患者兩周后血清清蛋白水平顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表2 兩組入院時血清清蛋白水平低于正常水平患者干預后情況比較

表3 兩組入院時血清清蛋白水平正常患者干預后情況比較

表4 兩組患者干預后血清清蛋白水平比較

2.2.2兩組患者干預后無水皰新發時間、皮損完全干涸時間及住院時間比較 干預后,兩組患者無水皰新發時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);試驗組患者皮損完全干涸時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者干預后無水皰新發時間、皮損完全干涸時間及住院時間比較

3 討 論

3.1患者血清清蛋白水平 本研究中試驗組有13例(43.33%)患者入院時血清清蛋白水平低于正常水平,對照組有15例(50.00%),說明尋常型天皰瘡患者血清清蛋白水平偏低的問題較普遍。分析原因,可能與疾病過程中皮損滲液多、急性炎癥消耗多,口腔黏膜受損及心理受影響,攝入減少,導致尋常型天皰瘡患者營養失調有關[6]。血清清蛋白作為營養狀況的非特異性指標[11],與尋常型天皰瘡患者營養情況密切相關。血清清蛋白也是人體細胞外液主要蛋白成分,具有多種重要生理功能,蛋白質營養不良會對全身多個系統造成不良影響,且與疾病愈合密切相關[12]。臨床上對于血清清蛋白水平低這一臨床問題的處理,包括輸注人血白蛋白、增加飲食攝入、糾正原發病等方式。根據美國大學醫院聯合會(UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》,人血白蛋白僅在患者血清清蛋白低于20 g/L時使用,且人血清蛋白分解形成的氨基酸種類不全面,半衰期長,不宜作為營養支持[13]。

因此,準確評估患者營養需求,給予準確飲食指導,及時改善蛋白質營養不良問題至關重要。但尋常型天皰瘡目前尚缺乏專用營養評估工具,尋常型天皰瘡營養評估或營養需求工具相關研究稀缺。通過研究疾病特點,本研究組發現尋常型天皰瘡的皮損深度較淺,皮損面積大,滲液多,其創面類型與外傷傷口、糖尿病足等傷口差異大,與燒傷患者創面在皮損結構及病后全身高代謝等方面有一定相似性[14]。由此可見,在查閱文獻并與營養醫生討論后,本研究采取了NRS-2002營養評估表結合陸軍軍醫大學燒傷營養公式的組合工具進行尋常型天皰瘡患者的營養風險評估及干預。NRS-2002營養評估表是目前應用較廣泛的營養評估工具[15],其評估指標包括BMI、近期(1～3個月)體重變化情況、近1周食物攝入量,在尋常型天皰瘡患者的評估中單獨使用時,可定性提示患者營養風險,無法定量反映患者營養需求。陸軍軍醫大學燒傷營養公式通過患者體重及皮損面積可準確計算患者蛋白質及熱能需要量。使用NRS-2002營養評估表進行定性評估風險后,應用陸軍軍醫大學燒傷營養公式定量計算需求量,能夠解決尋常型天皰瘡患者營養供應小于身體需求問題。但尋常型天皰瘡患者皮損深度較燒傷患者深度淺,實際應用中,根據營養醫生建議,本研究針對糜爛及水皰、干燥糜爛面、上皮再生三類不同階段皮損進行了加權計算。同時,本研究通過列表,將患者每天飲食種類及數量的要求進行了可視化轉換,患者清楚掌握,課題組成員量化監督補缺。臨床實際應用中,患者營養不良問題改善明顯,且未出現肝腎功能損害,效果較好。

試驗組干預后血清清蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),證明本研究采用NRS-2002營養評估表結合陸軍軍醫大學燒傷營養公式早期定量營養干預措施提高了患者血清清蛋白水平,改善了患者營養狀況。同時說明面向患者的臨床健康指導具體化,具備可操作性,才能保證健康指導內容能夠落地實施,達到促進患者健康的作用。

3.2皮損愈合及住院時間 血清清蛋白是血漿中含量最多的蛋白質,具有保持血漿膠體滲透壓,補充和修復組織蛋白,運輸藥物、類固醇激素、前列腺素等功能。尋常型天皰瘡患者蛋白的持續丟失及攝入減少,會造成患者體內血清清蛋白水平低于正常值,從而導致患者皮損修復無法獲得足夠原材料,創面愈合慢,嚴重者甚至會出現水腫,進一步影響糜爛面的愈合。同時,尋常型天皰瘡的治療首選糖皮質激素,藥物進入體內后,其藥效發揮依托于血清清蛋白的運輸作用,血清清蛋白水平低下會影響其治療效果。另一方面,血清清蛋白水平降低,會增加感染風險及延長炎癥持續時間[16],維持血清清蛋白穩定處于正常水平,對疾病恢復有積極意義。本研究中,入院時兩組患者血清清蛋白水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);2周后試驗組血清清蛋白水平高于對照組,且2周后試驗組血清清蛋白水平恢復正常水平例數更多,試驗組2周后血清清蛋白水平由正常降至低于正常例數為0,少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),提示試驗組患者血清清蛋白水平較對照組維持更好。同時,在血清清蛋白水平維持更好情況下,試驗組患者皮損干涸時間和住院時間均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),在一定程度說明血清清蛋白水平在正常范圍內的提高能促進皮損愈合,縮短住院時間,這與田金蘭等[17]的研究結果一致,亦提示血清清蛋白水平與患者疾病嚴重程度及愈后有關[18-20]。因此,減少血清清蛋白流失,維持血清清蛋白穩定在正常水平,有助于血清清蛋白低于正常水平者盡快恢復正常穩定狀態,是尋常型天皰瘡患者營養干預中關鍵的一步,對于患者結局有正向影響。

綜上所述,尋常型天皰瘡是皮膚科重癥疾病之一,在醫療決策基礎上,給予標準有效的營養干預方案可有效促進疾病恢復,提高療效。尋常型天皰瘡護理重點包括糜爛面的護理、感染預防、并發癥預防及營養支持。糜爛面的恢復、感染預防和并發癥的預防又都與患者營養狀況具有緊密聯系,因此,基于NRS-2002營養評估表結合陸軍軍醫大學燒傷營養公式采取的早期定量營養干預對尋常型天皰瘡患者意義重大。

目前,尋常型天皰瘡尚缺乏有針對性的營養評估表,如何準確評估尋常型天皰瘡營養需求是一個需要繼續探索的領域。本研究將NRS-2002結合陸軍軍醫大學燒傷營養公式應用于尋常型天皰瘡患者營養評估過程,解決了如何定量評估尋常型天皰瘡患者營養需求的問題,在提升尋常型天皰瘡患者護理效果,促進患者疾病恢復,減輕負擔等方面有積極意義。但患者所需熱量及蛋白質需要量的計算量與實際應用量間的加權系數由營養醫生判定,尚缺乏書面的統一標準。因此,本研究所用尋常型天皰瘡定量營養干預方案需進一步完善方可進行推廣使用,這也是本課題組下一步研究方向。