妊娠期有癥狀泌尿系結石診療及護理的研究進展

何夢珍 綜述,周 輝 審校

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院:1.護理部;2.泌尿外科,湖北 武漢 430030)

孕產婦是泌尿系結石的高發人群,其帶來的健康危害和醫療負擔不容小覷;但由于涉及泌尿外科、婦產科、急診科、感染科等多個科室的協作,妊娠期有癥狀泌尿系結石的臨床診療仍存在不盡如人意之處,基于最新臨床研究的診療護理指南或診療規范也較為缺乏,診療及護理流程中不科學、不順暢之處亟待解決。本文擬結合最新國內外文獻,簡要介紹妊娠期有癥狀泌尿系結石的流行病學、臨床危害、診斷手段,重點系統性綜述妊娠期有癥狀泌尿系結石的保守治療、外科急癥處理手段及后續延續性診療,并指出目前妊娠期有癥狀泌尿系結石的診療及護理中尚缺乏定論之處,以待后續高質量研究進一步催生科學、規范、系統的診療護理方案。

1 妊娠期泌尿系結石的發病情況

泌尿系結石是我國泌尿系統最常見的疾病,流行病學調查結果顯示我國泌尿系結石患病率為6.5%,且華南地區等結石高發地區其發病率高達10%[1]。ORDON等[2]納入加拿大安大略省139萬例孕婦的研究報道的腎結石妊娠期發病率為0.2%。KIRUBARAJAN等[3]進行的納入470萬人的系統綜述及薈萃分析結果顯示,妊娠期腎結石發病率約為0.49%。這些研究顯示妊娠期腎結石并非罕見病,而且由于多數小體積腎結石可自行排出而并不產生任何臨床不適,且妊娠期較少采用CT等檢出率更高的影像學手段,上述研究中該病發病率明顯被低估。妊娠中晚期腎盂、腎盞及輸尿管管徑擴張而蠕動減弱,膨大子宮及盆腔血管可能壓迫輸尿管,且孕激素水平升高,均可能促進腎積水出現增加尿液中結晶成核聚集;妊娠期腎小球濾過率及腎血流量增加也增加結石形成物質的濾過,部分孕婦還可能出現高鈣血癥促進含鈣結石形成。整體而言,妊娠期一系列解剖及生理改變可促進腎結石形成及生長。美國全國健康營養研究調查的數據顯示,妊娠可增加近一倍的腎結石發病率,且結石發病率隨妊娠次數增加而上升[4]。此外,結石發病率在近年來呈上升趨勢,且發病率隨年齡增加而上升,而隨著社會的結構性變化,女性整體生育年齡推遲,因此可以預估妊娠期腎結石的發病率將會繼續增加,并對孕婦的身體健康和醫療負擔帶來更大壓力。隨著國家對孕產婦及胎兒的妊娠期安全愈加重視,加強妊娠期泌尿系結石相關疾病的診治在當前顯得極為重要。

2 妊娠期有癥狀結石的臨床危害

70%～80%的妊娠期腎結石可自行排出,因此許多腎結石并不對孕婦造成危害,也未引起臨床癥狀。但由于妊娠期特別是中晚期胎盤壓迫輸尿管、飲水量少或其他代謝異常的綜合影響,部分腎結石容易體積增加或在下行過程中嵌頓于輸尿管,從而引發腎絞痛、腎積水、腎功能不全、泌尿道感染甚至尿膿毒癥,從而危害孕婦及胎兒的生命健康安全。KIRUBARAJAN等[3]納入470萬人的研究結果顯示,妊娠期腎結石與先兆子癇、泌尿道感染的發生顯著相關,并增加胎兒低體重、早產、剖宮產的發生率,但該研究并未發現腎結石可顯著增加胎膜早破或嬰兒死亡的風險。妊娠期泌尿系結石病史與妊娠糖尿病、高血壓、慢性腎臟病風險增加相關,這也體現了腎結石可能是全身代謝異常的局部表現[5]。結石梗阻還可能增加患者心肺負擔,造成膿毒血癥或腎功能不全,極少數孕婦甚至因發生感染性休克、腎功能衰竭而危及生命。此外,妊娠安全性是孕產婦普遍關心的問題,出現有癥狀泌尿系結石可能導致其產生嚴重的焦慮情緒及擔憂,并進一步對其心理健康和生活質量產生不利影響。

3 妊娠期泌尿系結石的診斷

出現妊娠期泌尿系結石的疑似癥狀后,可采用一系列檢查完善對孕婦的評估;也有孕婦是在定期產檢中偶然發現泌尿系結石,也需要明確結石是否具有相關臨床危害。妊娠期泌尿系結石的影像學診斷首選泌尿系超聲,其對孕婦和胎兒無創、無輻射、經濟、可反復應用,但難以鑒別腎積水是生理性還是梗阻性結石所導致,結合引導超聲或彩色多普勒超聲引導下的腎動脈血流阻力指數測定可一定程度上提高B超診斷的準確性[6]。包括CT、腹部X線平片、靜脈腎盂造影在內的放射性檢查對于孕婦可作為二線選擇,一般僅在發熱、低血壓或需要臨床干預的臨床緊急情況下考慮低劑量CT平掃,以獲得對結石、積水情況的準確評估。磁共振成像檢查對胎兒較為安全,特別是磁共振水成像能明確顯示梗阻部位,對后續治療有較好參考意義,但其對結石的觀察不是很準確,較昂貴的費用也限制其臨床應用[7]。此外,血常規、尿常規、腎功能、降鈣素原、超敏C反應蛋白等感染指標也是判斷結石是否引起腎功能不全、尿膿毒癥等相應并發癥的重要參考,特別是有助于決定孕婦是繼續保守治療還是必須及時外科干預。基于腎絞痛等臨床癥狀的預測模型也可能對妊娠期泌尿系結石的診斷起到幫助[8]。

4 妊娠期有癥狀腎結石的治療

4.1期待療法及藥物治療 70%～80%的妊娠期腎結石可自行排出,且多數孕婦輸尿管因孕激素增高而擴張,因此結石直徑小于或等于10 mm、無嚴重腎功能損害、不伴嚴重泌尿道感染的妊娠期腎結石首選期待療法。多飲水、補液利尿、適當增加活動量、健側臥位有助于減輕患側輸尿管及腎盂內壓,促進積水引流及結石排出[9]。單純腎絞痛可采用孕酮、間苯三酚等藥物來解痙止痛,對于妊娠中晚期必要時可給予抑制宮縮治療;非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林等抑制前列腺素合成,可能造成羊水異常、增加出血風險、動脈導管早閉、妊娠期急性脂肪肝等,一般不建議使用或慎用;部分阿片類止痛藥物如嗎啡、可待因、哌替啶等可通過胎盤屏障到達胎兒體內,也應禁用或慎用。排石床、排石操、過山車等物理手段在促進輸尿管結石排出中被證實有一定療效,但由于妊娠期婦女劇烈活動的潛在風險,并未見妊娠期有癥狀結石的患者中開展相關研究。一項質性研究結果顯示,44%的醫生同意在妊娠期行藥物排石治療(MET),其中最常用藥物即為α受體阻滯劑坦索羅辛,但在孕婦泌尿系結石中其效果和安全性仍存在不確定性[10]。妊娠中晚期短期應用坦索羅辛并不會增加不良妊娠結局或胎兒損害,其可能增加結石自發排出率,但差異并無統計學意義(P>0.05)[11]。因此,還需要更多高質量臨床研究來確定藥物排石對妊娠期有癥狀結石是否存在臨床益處及推廣價值。

4.2留置雙J管或腎造瘺管解除梗阻 梗阻性結石伴泌尿道感染不建議期待療法,需要及時采取相關手術操作降低腎盂內壓,以避免尿膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能衰竭的發生[12]。解除梗阻的同時仍需進行抗生素治療,需根據經驗及微生物培養結果選用對胎兒影響較小的抗生素;嚴重感染時甚至需要謹慎使用碳青霉烯等特殊級抗生素。此外,嚴重感染可能引起血小板減少、心肌細胞損傷、肝腎功能損害、呼吸衰竭等多器官損害表現,解除梗阻后仍需保護靶器官,改善器官功能。

結石梗阻導致嚴重感染的孕婦需及時外科干預,若降低腎盂內壓的操作未能進行或延遲,可能增加剖宮產、早產、胎兒窘迫、臍帶并發癥的發生率[13]。此外,腎絞痛持續并止痛效果欠佳、嚴重腎功能不全、合并有子癇前期等產科并發癥等也需要及時外科干預,具體方法包括輸尿管支架(雙J管)置入、經皮腎穿刺造瘺術、輸尿管鏡碎石取石術,極少數患者可能需要經皮腎鏡取石術或開放手術。雙J管置入因具備可在局部麻醉(局麻)下進行、費用低廉、手術時間及住院時間較短等優勢,常作為臨床首選,可有效治療梗阻性結石導致的尿膿毒癥[14]。但輸尿管結石定位不清或結石嵌頓梗阻可導致輸尿管置入失敗,而基于深度學習的影像增強模型可更好定位輸尿管結石,提升輸尿管鏡下雙J管置入的成功率[15]。對于雙J管置入失敗伴腎積水的病例,局麻下經皮腎造口術置入腎造瘺管也是可選的方法,但需要醫生具有足夠的操作技能,因俯臥位操作不利于術中及術后胎兒監測,所以可能需在側臥位下操作。導致降低成功率降低,即使成功置管術后也需要定期更換造瘺管增加不便[16]。成功解除梗阻后,因留置管道或體內雙J管置入,多數患者常存在血尿、腰痛、尿路癥狀等不適,需加強溝通解釋并及時解決孕婦的不適,以提高患者的生活質量和對治療方案的依從性。

4.3輸尿管鏡碎石取石術用于妊娠期有癥狀腎結石 保守治療失敗的妊娠期輸尿管結石,在不伴嚴重感染、血流動力學不穩定、移植腎、泌尿道重建手術史等復雜情況時,可考慮輸尿管鏡激光碎石取石術。輸尿管鏡碎石取石術可在短時間內直接清除結石,減少孕婦身體負擔和不適癥狀[17],避免長期留置雙J管導致的導管表面結殼或定期更換腎造瘺管帶來的不便[18-19]。相對于非妊娠期患者,孕婦行輸尿管鏡碎石術并未明顯增加輸尿管損傷、泌尿道感染風險[20]。一項納入25項研究的系統綜述及薈萃研究結果顯示,接受雙J管置入或輸尿管鏡碎石術的罹患有癥狀結石的孕婦絕大多數(99%)均能繼續妊娠并足月分娩,但雙J管置入有更高的并發癥發生率(包括疼痛、泌尿道感染在內),這一研究結果顯示輸尿管鏡手術在臨床療效上可能存在一定優勢[21]。雖然輸尿管鏡常需要全身麻醉且手術費用較高,但考慮到部分妊娠早中期患者需要多次更換雙J管以避免結殼,輸尿管鏡碎石可能還可降低總費用[22]。盡管如此,也有研究顯示輸尿管鏡手術會誘發早產先兆或早產分娩,因此手術前納入泌尿外科、婦產科醫生及麻醉醫師謹慎的多學科評估必不可少,且醫療決策也需要個體化設計[23]。同時也應該向孕婦及其家屬闡明不同醫療處置手段的利弊,明確其心理預期,詳細告知其潛在風險,充分尊重其知情同意權,以避免不良事件發生[23]。輸尿管軟鏡對于腎結石及輸尿管上段結石具有較好的療效,結合負壓吸引還可降低術中腎盂內壓減少感染風險,但目前缺乏研究探索軟鏡碎石取石術在妊娠期患者中的應用[24]。經皮腎鏡取石術由于常需要俯臥位,不便于術中胎兒監護,且出血風險相對較大,暫未見其用于妊娠期結石的治療。

5 妊娠期有癥狀泌尿系結石的延續性診療及護理

妊娠期泌尿道結石的多種緊急處理常僅為權宜之計,追求盡快解除梗阻、改善感染、減少手術對孕婦和胎兒的負擔,因此不處理結石僅行置管處理或結石不能完全清除均較常見,緊急處置后仍需泌尿外科和產科的醫護人員對泌尿系結石產婦加強健康教育,出院后也應密切隨訪和進行延續性護理。相關科室醫護人員應告知患者血尿、腰痛、置管不適等常見情況的處理策略,制定隨訪方案;加強心理護理,減少患者對自身和胎兒健康的焦慮和恐慌。出院后留置雙J管或腎造瘺管的結石未處理孕婦,其腎造瘺管常需每月更換,也有指南建議每4周更換雙J管避免結殼及感染,但頻繁更換雙J管的操作伴隨的醫療風險也客觀存在,因此長期留置雙J管的利弊仍需高質量研究來確定,也可能與雙J管材質和性能相關。留置雙J管及腎造瘺管期間結石自行排出率較低,常需在孕婦分娩后再次住院行取石手術。留置雙J管期間胎齡、術前尿培養陽性及結石直徑大于10 mm是雙J管置入后發生泌尿道感染的危險因素,大腸埃希菌是置管后發生泌尿道感染的主要病原體,因此仍需加強對孕婦教育促使其加強液體攝入和對泌尿道感染及時就診及治療[25]。孕期泌尿系結石病史與妊娠糖尿病、高血壓、慢性腎臟病風險增加相關,后續妊娠期應加強心血管及代謝性疾病的監測[5]。此外,有條件的孕婦應該進行代謝評估,包括尿常規中尿pH值和尿沉渣、結石成分分析及24 h尿液成石危險因素分析、尿液過飽和度檢測,必要時行基因檢測,以明確結石類型和代謝異常,便于醫護人員指導孕產婦后續的飲食療法和藥物預防。例如草酸鈣結石患者或檢測出高草酸尿者應保證均衡的膳食鈣攝入而非限制鈣攝入,限制動物蛋白攝入及利用枸櫞酸鹽堿化尿液有助于尿酸結石的形成和進展[26]。SPRADLING等[27]納入139萬例孕婦的研究結果顯示,妊娠期出現泌尿系結石的孕婦在產后的結石復發率顯著增加10余倍,對此類孕婦在產后進行風險咨詢、監測并加強結石預防是極其重要的。

6 小結及展望

從人群生活方式及社會結構的變化趨勢來看,妊娠期泌尿系結石將會給醫療系統及婦幼保健系統帶來更大的挑戰。加強探索泌尿系結石在妊娠期對孕婦的病理生理學影響,開展更多高質量研究減少患者診療中的模糊空間,加強多學科協作、醫護協同以增加診療的有效性,強化入院治療后的延續性診療及減少復發,均是后續值得研究的方向。明確機制及影響,根據循證醫學調整診療方案并通過協作完善診療方案的執行,超越疾病診療,側重于疾病預防和人的全面健康,就是妊娠期泌尿系結石處置中的“知行合一”。