冠心病患者入院體重指數(shù)與靜息心率的關系研究

黃瓊芳,潘燕彬△,顏建龍

(1.深圳市人民醫(yī)院/暨南大學第二臨床醫(yī)學院/南方科技大學第一附屬醫(yī)院健康管理科,廣東 深圳 518020;2.深圳市人民醫(yī)院/暨南大學第二臨床醫(yī)學院/南方科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科/深圳市心血管微創(chuàng)醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心,廣東 深圳 518020)

超重和肥胖被認為是心血管疾病的高危因素[1-3]。在臨床實踐中,體重指數(shù)(BMI)通常被用于篩查超重和肥胖[4]。肥胖可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,常表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力降低和(或)交感神經(jīng)張力增加[5-6]。靜息心率(RHR)的速度可以反映副交感神經(jīng)張力和(或)交感神經(jīng)張力的增加或減少[7-8]。目前關于BMI和RHR之間關系的研究結(jié)果還存在差異。既往的研究發(fā)現(xiàn)這兩者之間暫未有關聯(lián)[9-10],但可能由于樣本量小或潛在的混淆效應導致。但亦有兩項橫斷面研究相繼發(fā)現(xiàn)在不同人群中BMI與RHR呈負相關[11-12],而另一項橫斷面調(diào)查[13]和兩個前瞻性隊列研究[14-15]則發(fā)現(xiàn)BMI與RHR呈正相關。上述研究均尚未進行分層交互分析和曲線擬合分析,無法更好地了解不同人群中BMI與RHR之間的關系,并觀察兩者的變化趨勢。因此,本研究從敏感性分析、交互作用、曲線擬合等多個維度出發(fā),探討冠心病(CHD)患者入院時BMI與RHR的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集深圳市人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月2 533例CHD患者的資料,其中急性ST段抬高型心肌梗死619例,急性非ST段抬高型冠狀動脈綜合征1 496例,穩(wěn)定型心絞痛418例。排除了缺失變量的數(shù)據(jù)BMI(n=914)、RHR(n=155),其他協(xié)變量缺失資料(n=122),最終納入1 342例CHD患者。根據(jù)基線BMI的四分位數(shù)范圍將患者分為Q1組(n=336)、Q2組(n=335)、Q3組(n=331)和Q4組(n=340)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過(〔2018〕倫審批科017號)。

1.2資料收集 研究收集了人口統(tǒng)計學資料、臨床特征、實驗室測量數(shù)據(jù)和病史的詳細信息。靜息至少10 min后,用心電圖監(jiān)測儀檢測RHR值[16]。

2 結(jié) 果

2.1患者的基線特征 按BMI的四分位數(shù)分層納入患者的基線資料。患者年齡(60.1±11.1)歲,68.6%為男性。BMI和RHR分別為(24.0±3.8)kg/m2和(72.0±11.5)次/分。50.7%患者有高血壓;70.2%、60.0%和25.2%的患者分別接受了β受體阻滯劑、ACEI和CCB治療。隨著BMI的增加,年齡均值和高血壓患者比例呈上升趨勢(P<0.001),入院時RHR和吸煙者比例呈下降趨勢(P<0.001)。總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、心房顫動史、陳舊性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病史、腦卒中、PCI術后、冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)術后、糖尿病、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑和他汀類藥組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者的基線資料

2.2BMI與RHR的曲線擬合 在調(diào)整性別、年齡、心房顫動、陳舊性心肌梗死、腦卒中、PCI術后、高血壓、糖尿病、吸煙、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI、CCB、他汀類藥物后,觀察到BMI和RHR之間的非線性關系,見圖1。然后,進一步采用多元線性回歸模型分析BMI對RHR閾值的影響。RHR隨著轉(zhuǎn)折點前BMI水平的增加而降低(27.6 kg/m2)。BMI<27.6 kg/m2調(diào)整后的回歸系數(shù)為-0.70(95%CI-0.93～-0.48,P<0.001),而BMI≥27.6 kg/m2則為0.11(95%CI-0.37～0.59,P=0.649)。

圖1 BMI與RHR的曲線擬合

2.3BMI與RHR的單因素和多因素回歸模型 使用單變量和多變量回歸模型評估BMI和RHR的關系。BMI增加一個單位與RHR下降0.50次/分相關(調(diào)整后的β=-0.50,95%CI-0.67～-0.33,P<0.001)。模型Ⅰ表明,在調(diào)整性別、年齡、高血壓、吸煙、收縮壓、心房顫動史、舒張壓、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、阿司匹林、β受體阻滯劑。以BMI的Q1組作為參考,隨著BMIQ2到Q4組增加,RHR逐漸降低(β=-2.13,95%CI-3.73～-0.53,P=0.009;β=-3.60,95%CI-5.30～-1.91,P<0.001;β=-5.48,95%CI-7.24～-3.71,P<0.001),趨勢性檢驗P<0.001。

除了這些混雜因素外,模型Ⅱ還進一步調(diào)整了模型Ⅰ和以下變量:OMI、腦卒中、PCI后、糖尿病、總膽固醇、氯吡格雷、ACEI、CCB、他汀類藥物,BMI和RHR之間的關系仍然穩(wěn)健。以四分位數(shù)Q1為參考,RHR隨著BMI的增加而下降(β=-1.96,95%CI-3.55～-0.37,P=0.016;β=-3.45,95%CI-5.13～-1.76,P<0.001;β=-5.35,95%CI-7.13～-3.57,P<0.001),趨勢性檢驗P<0.001,見表2。

表2 BMI與RHR的單因素和多因素回歸模型

2.4分層分析和交互作用檢驗 為了確定BMI和RHR之間的相關性,進行了分層分析和交互作用檢驗。分層結(jié)果表明,各種因素對BMI和RHR之間關系的影響是一致的。交互作用分析結(jié)果顯示,BMI和RHR與其他變量之間的關系沒有顯著的交互作用(P>0.10),見表3。

表3 BMI與RHR的分層分析及交互作用檢驗

3 討 論

本研究主要發(fā)現(xiàn)CHD患者入院時BMI與RHR之間存在顯著、獨立、負相關,在調(diào)整相關混雜因素后,所研究的兩個指標之間的獨立相關性保持穩(wěn)定。進一步的分析支持了入院時BMI與RHR之間存在飽和效應,即呈非線性關系,當BMI達到27.6 kg/m2時,RHR沒有顯著下降。

過去幾年,一些研究強調(diào)探討B(tài)MI與交感神經(jīng)功能活動狀態(tài)之間的關系[17-20]。RHR也能反映交感神經(jīng)功能的活動狀態(tài)。然而,很少有來自多個維度的研究報道BMI和RHR之間的關系。在本研究中,CHD患者入院時BMI與RHR呈負相關,即RHR隨著BMI的增加而降低。本研究結(jié)果與之前的報道一致,支持BMI和RHR之間呈負相關[11-12]。既往研究表明,肥胖患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,通常表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力下降和(或)交感神經(jīng)張力增加,最終導致RHR升高[5-6]。相反,本研究發(fā)現(xiàn)CHD患者RHR隨著BMI的增加而降低,但沒有導致RHR的增加。

以往很少有研究關注于解釋這些結(jié)果,因此本研究提出了一些假設。首先,本研究認為,其中一個原因是在調(diào)整混雜因素時,回歸模型中缺乏可測量和(或)不可測量的潛在混雜因素[21]。因此,如果能夠進一步糾正上述潛在的混雜因素,這些相互沖突的聯(lián)系可能會減弱或消失[21]。但本研究納入的所有變量均進行了調(diào)整,入院時BMI與RHR之間的關系保持穩(wěn)定,說明結(jié)果可靠。其次,肥胖也與交感神經(jīng)系統(tǒng)的變化有關。先前的運動反應試驗發(fā)現(xiàn),肥胖型高血壓患者對神經(jīng)激素系統(tǒng)的應激反應弱于偏瘦型高血壓患者[22]。同樣,在慢性心力衰竭患者中,肥胖患者的交感神經(jīng)活動低于偏瘦型患者,提示BMI的增加可導致RHR的降低[23]。此外,肥胖患者的交感神經(jīng)功能通常處于慢性交感神經(jīng)過度活動狀態(tài),導致β-腎上腺素受體下調(diào),這也可間接導致RHR較慢[24-25]。第三,有研究發(fā)現(xiàn),血壓正常的肥胖人群交感神經(jīng)功能活動存在局部差異,即肌肉交感神經(jīng)活動增加,心臟交感神經(jīng)活動減少[26]。血壓正常的肥胖人群心臟去甲腎上腺素分泌量較低,這意味著肥胖人群的心臟交感神經(jīng)活動較低,RHR較慢[26]。第四,可能與患者目前正在接受藥物治療的原因有關,阻斷了神經(jīng)激素系統(tǒng),改變了神經(jīng)激素水平[27]。最后,在本研究中可能存在選擇性偏差,但這并不是對這一現(xiàn)象的主要解釋[28]。總的來說,在做出一個更適當?shù)慕忉屩?上述解釋應該是相對合理的。

更有趣的是,本研究發(fā)現(xiàn)入院時BMI和RHR之間的關系不是線性的,而是呈反向j型關系。也就是說,當BMI達到27.6 kg/m2時,RHR并沒有隨著BMI的增加而顯著降低[2]。

此外,本研究還進行了敏感性分析。以BMI為連續(xù)變量和分類變量,入院時采用RHR進行多因素回歸分析。結(jié)果表明,在調(diào)整混雜因素后,回歸系數(shù)是穩(wěn)定的,表明這些結(jié)果的可靠性。同時,分層分析顯示在不同人群中存在相似的影響,入院時BMI和RHR與其他變量沒有交互作用。當然,也許統(tǒng)計上的相互作用并不一定意味著真正的生物相互作用[29]。

本研究也存在部分局限性。首先,在樣本選擇過程中,本研究排除了缺失變量(如入院時BMI、RHR等)的患者,這可能會導致樣本量的減少和選擇性偏差。其次,本研究設計為橫斷面研究,需要進一步研究所報道的因果關系。第三,本研究可能會忽略一些可測量和不可測量的潛在混雜因素,如患者的正常運動量,以及影響心率的藥物的起始時間、持續(xù)時間和劑量(如β受體阻滯劑、伊伐布雷定、地高辛)。最后,本研究僅限于CHD患者,其結(jié)果可能不適用于健康人群。

綜上所述,CHD患者入院時BMI與RHR呈顯著、獨立、負相關。所研究的兩個指標之間也存在飽和效應,即入院時BMI與RHR呈非線性關系,當BMI達到27.6 kg/m2時,RHR無顯著下降。