腹腔鏡結直腸癌術后非計劃再次手術原因及危險因素分析

韋小波,勞景茂

(欽州市第一人民醫院胃腸外科,廣西 欽州 535000)

結直腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤,由于人們工作壓力的增大,吸煙、酗酒等不良習慣的影響,高脂肪攝入過多,以及高齡人群增多,導致該病發生率逐年上升。目前臨床腹腔鏡結直腸癌根治術已全面展開,然而術后吻合口瘺、腸梗阻及吻合口出血等并發癥及各類感染,影響機體恢復,延長患者的住院時間及增加治療費用,嚴重者需要進行再次手術,有研究發現其再次手術發生率為1.4%～7.3%[1-2]。本文回顧性分析結直腸癌患者術后非計劃再手術的臨床資料,探討其危險因素,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2022年12月在本院胃腸外科行腹腔鏡結直腸癌手術的患者1 641例,年齡23～85歲,<60歲691例,≥60歲950例;男858例,女783例;術前有心肺疾病524例,無1 117例;低蛋白血癥82例,無1 559例;術前糖尿病637例,無1 004例;術前高血壓516例,無1 125例;術前腸梗阻63例,無1 578例;肝腎功能不全93例,無1 548例;體重指數(BMI)≥25 kg/m2823例,<25 kg/m2818例;術中出血量大于200 mL 85例,≤200 mL 1 556例;術前新輔助化療82例,無1 559例;手術時間大于180 min 649例,≤180 min 992例;腹部手術史515例,無1 126例;腫瘤TINM分期[3]Ⅰ期640例,Ⅱ573例,Ⅲ期428例。

1.2方法 1 641例患者,其中15例患者行腹腔鏡結直腸癌手術后非計劃再次手術,統計15例患者再次手術的原因、并發癥類型、例數及占比。分析再次手術危險因素,提出防治建議。

1.3觀察指標 (1)15例術后非計劃再次手術患者的基礎資料,分析原因。(2)1 641例患者的基礎資料,探討其相關危險因素。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件,計數資料以率表示,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1非計劃再次手術原因及預后情況 非計劃再次手術發生率為0.91%(15/1 641),15例患者分別行減張縫合術、粘連松解術、剖腹止血術、造瘺口重建術、清創沖洗引流術、小腸內疝復位術等。術后12例治愈,2例主動出院,1例死亡。見表1。

表1 15例患者再次手術原因、方式及轉歸情況

2.2單因素分析其危險因素 直腸癌非計劃再手術危險因素有男性、腫瘤晚期、腹部手術史、高BMI、糖尿病、低蛋白血癥及術中出血(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析非計劃再手術危險因素(n)

2.3多因素分析其危險因素 多因素logistic回歸分析提示,腹部手術史、術前低蛋白血癥、術前糖尿病、術中出血量多是再次手術的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析其危險因素

3 討 論

非計劃再手術是指患者在同一次住院期間通過手術治療后出現了并發癥,沒有出院又進行第二次手術[4]。再次手術不僅給患者帶來身心痛苦,還有可能在圍手術期導致患者死亡[5]。因此本文對再次手術的原因及危險因素進行分析,以便加強預防措施,降低再次手術的風險,提高治療效果,改善預后,延長患者生存期。

3.1非計劃再次手術原因分析 有研究發現,造成該病主要原因是初次手術的并發癥[6]。本研究結果顯示,再次手術發生率為0.91%(15/1 641),并發癥主要包括腹腔出血、腸梗阻、切口裂開、吻合口瘺等,與盧燕玉等[7]研究結果相近。分析原因如下:(1)腹腔出血:術中沒有徹底止血,縫合后繼續出血導致再次手術。(2)腸梗阻。由于術中腸管使用不當,術后沒有嚴格消毒,造成患者腹腔積血,腸道粘連,或者Miles術后小腸墜入盆底或與腹壁粘連形成梗阻[8]。(3)吻合口瘺。該病發生率高,多數與血流不暢、吻合口張力高有關,以及瘺口易發感染,或者部分患者瘤體較大,骨盆狹小,吻合器無法有效閉合導致再次手術。(4)切口感染或裂開。患者免疫力低下,不能有效殺死病毒細菌,造成感染或切口裂開。(5)小腸內疝。小腸疝入腹壁與結腸之間較大的空隙引起[9]。(6)造瘺口狹窄、壞死或回縮。由病毒細菌感染或手術操作不當引起[10]。通過本次分析,進一步證實影響再次手術的原因與手術中操作不當等關系密切,因此臨床可以根據具體原因,采用針對性預防措施來降低該病發生率。

3.2術后非計劃再次手術危險因素分析 本研究結果顯示,危險因素有男性、腫瘤TNM晚期、高BMI、術前低蛋白血癥、糖尿病、有腹部手術史、術中出血多等。多因素logistic回歸分析提示,有腹部手術史、術前糖尿病、低蛋白血癥和術中出血量大于200 mL是直腸癌術后非計劃再手術的獨立危險因素(P<0.05)。與文獻[11-12]報道相仿。分析原因如下:(1)男性。男性多于女性,可能與男性骨盆狹窄,手術操作空間受限,術中易損傷臨近組織,引發并發癥等。(2)BMI≥25 kg/m2。大量流行病學資料顯示,高BMI導致動脈脂質沉積、狹窄,增高血液凝固性,遠端小血管營養障礙,微循環受阻,導致切口感染或造口回縮、壞死[13]。(3)術前低蛋白血癥。清蛋白具有抗氧化性,參與清除炎癥性疾病發病機制中的氧自由基,低蛋白血癥與水腫和炎癥感染的發生密切相關[14]。患者在術前腸胃消化吸收功能差,嚴重缺乏營養物質,機體免疫力低下,術后創傷繼發毛細血管滲漏,增加了切口裂開、吻合口瘺的發生風險。(4)術前糖尿病。高血糖患者長期高血糖狀態可引起全身遠端微血管慢性改變,管腔狹窄阻塞,導致多種并發癥,使病情加重。因此左學良等[15]認為積極防治糖尿病可防止再次手術的發生。(5)術中出血量大。手術本身存在創傷,出血量大更加重了機體的代謝紊亂、免疫功能受損;再次輸血又增加了病菌感染機會,易發生吻合口感染再次手術。(6)有腹部手術史。腫瘤患者本身疾病消耗造成全身各器官功能降低,免疫功能差;腸管或消化器官暴露時間長;引流不充分,異物、積液或炎癥壞死組織的存留等等因素都會導致腹腔感染的發生,增加了再次手術可能性[16]。(7)腫瘤TNM晚期。惡性腫瘤患者長期治療,放化療藥物造成機體器官損傷,機體代謝功能紊亂,免疫力低下,加上患者長期營養水平低下,增加了再次手術概率。

3.3圍手術期并發癥的預防及治療 術前全面評估患者基本情況,完善術前準備,術中仔細操作,可以避免術后非計劃再手術的發生。(1)術前并發癥治療:有效治療基礎疾病,提高營養水平,糾酸、抗炎、補液,增強機體免疫力。(2)避免吻合口瘺:清掃淋巴結過程中避免損傷周圍腸系膜,保證吻合口張力適中、血供充足。(3)避免腸梗阻:術中嚴格無菌操作,止血徹底,控制好腸管的力度,理順腸管,避免損傷,術后徹底清洗腹腔,及時將腸組織復位[17]。(4)術后造瘺口狹窄或壞死:術中適度分離造瘺口腸段系膜,避免用力牽拉、壓迫,腹壁切口要適中等。(5)避免盆腔感染:術中及時關閉盆底腹膜,能夠避免小腸粘連引發腸梗阻,隔離吻合口,消除盆腔創面,避免術后放療損傷小腸,減少術后滲出引起粘連。通過分析發現由于實施手術者經驗不足,操作失誤導致二次手術,因此盡量選擇經驗豐富的醫生實施微創手術[18],降低術后再手術的風險。

根據15例患者術后并發癥情況,第二次手術采用了針對性治療措施,分別進行了剖腹止血、粘連松解、清創引流、減張縫合、小腸內疝復位術等治療措施,同時密切關注腸管是否擴展,必須及時治療。最終轉歸情況顯示,12例治愈,2例自動出院,1例術后感染死亡。

綜上所述,結直腸癌患者術前臨床應重視治療基礎疾病,術中預防大出血,避免誤傷血管、腸管,有效預防圍手術期相關并發癥,預防手術相關危險因素,降低再次手術發生概率,減少患者身體損害及醫療費用支出,為患者提供安全的就醫環境。