超聲引導(dǎo)椎板后阻滯在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

黃亮亮,曾繁軍,陳志明

(興安界首骨傷醫(yī)院麻醉科,廣西 桂林 541300)

隨著社會(huì)老年化進(jìn)程,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)成為老年人的常見病,非手術(shù)治療需要長期臥床休養(yǎng),嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)因能迅速穩(wěn)定病椎,增加椎體強(qiáng)度,緩解患者疼痛,是治療OVCF安全、有效的微創(chuàng)治療方法。但OVCF患者大多高齡,全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高,目前PVP主要選擇局部浸潤麻醉。局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果不全,部分患者無法耐受,出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),降低了患者舒適度,同時(shí)增加了手術(shù)難度[1-3]。超聲引導(dǎo)椎板后阻滯(RLB)作為軀干阻滯技術(shù)中較新的改良方法,近來多見報(bào)道用于胸腰椎及腹部圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,具有鎮(zhèn)痛效果好、操作難度低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究擬采用超聲引導(dǎo)RLB作為PVP的麻醉方案,觀察其麻醉效果,與局部浸潤麻醉進(jìn)行比較[5-6],明確超聲引導(dǎo)RLB技術(shù)作為PVP麻醉方案的可行性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本研究已獲得興安界首骨傷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):K2021011),與患者及家屬簽署知情同意書。選取本院2021年7月至2022年12月行PVP的OVCF患者80例,年齡50～75歲,平均(66.94±5.43)歲,患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),無嚴(yán)重心肺疾病,無局麻藥過敏史,無出血、凝血功能異常等神經(jīng)阻滯禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為椎板后阻滯組(R組)和局部麻醉組(L組),每組40例患者。

1.1.2儀器與試劑 便攜式超聲(Sonosite M3型號(hào)),一次性使用麻醉穿刺針(上海埃斯埃公司,規(guī)格AN-N 0.7 mm×90.0 mm,批號(hào)F2022058),局麻藥(鹽酸羅哌卡因注射液,上海禾豐公司,規(guī)格75 mg/10 mL,國藥準(zhǔn)字H20163174)。

1.2方法

1.2.1一般準(zhǔn)備 術(shù)前充分溝通,讓患者了解麻醉方法并配合。入室后開放靜脈通道,監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、血壓(BP)等生命體征后,取俯臥位,持續(xù)吸氧(2 L/min)后準(zhǔn)備麻醉。手術(shù)方式均為單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺[6]。

1.2.2R組 采用超聲引導(dǎo)單側(cè)RLB作為麻醉方法,由同一位主治醫(yī)師實(shí)施操作。以第12肋骨及腰椎橫突的超聲特征圖像為標(biāo)識(shí)計(jì)數(shù)椎體,以病椎椎板為穿刺目標(biāo),選用2～5 MHz低頻凸陣超聲探頭,放置于病椎體表;采用旁正中矢狀位由外向內(nèi)平移掃描,定位目標(biāo)椎體椎板后,平面內(nèi)法從頭端向足側(cè)穿刺,當(dāng)針尖觸及骨質(zhì)椎板時(shí)停止進(jìn)針,超聲圖像顯示針尖到達(dá)椎板后表面,回抽無血和腦脊液后,緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL。

1.2.3L組 采用局部浸潤麻醉方式,X線透視下定位病椎,在外科消毒鋪巾后,由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施局部浸潤麻醉,用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL于病椎一側(cè)穿刺點(diǎn)皮膚至椎體逐層浸潤麻醉。兩組患者麻醉后15 min測試穿刺處皮區(qū)感覺阻滯效果,效果測試滿意后開始手術(shù),當(dāng)術(shù)中麻醉效果欠佳,患者視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分大于3分時(shí),靜脈注射舒芬太尼5 μg/次進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,直至VAS評(píng)分小于3分。觀察并及時(shí)處理呼吸抑制情況。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者阻滯15 min后皮區(qū)感覺阻滯效果(0級(jí),感覺無減退,刺痛存在;1級(jí),對(duì)冷刺激感覺減退;2級(jí),針刺感覺減退;3級(jí),冷刺激和針刺感覺均消失;2級(jí)及以上為阻滯有效),記錄兩組患者麻醉阻滯前(T0)、手術(shù)套件椎體穿刺時(shí)(T1)、注入骨水泥時(shí)(T2)的VAS評(píng)分,記錄兩組患者術(shù)中補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及舒芬太尼使用劑量。觀察記錄兩組患者術(shù)后雙下肢肌力及皮膚感覺有無異常,穿刺部位血腫、感染及氣胸等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者麻醉15 min后皮區(qū)阻滯效果比較 兩組患者麻醉15 min后皮區(qū)阻滯效果均無0、1級(jí);R組患者皮區(qū)阻滯效果2級(jí)5例、3級(jí)35例,L組患者皮區(qū)阻滯效果2級(jí)3例、3級(jí)37例,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.139、0.047,P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 兩組患者麻醉15 min后皮區(qū)阻滯效果無明顯差異(P>0.05);R組患者在T1及T2的VAS評(píng)分低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較分)

2.4兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及舒芬太尼使用劑量比較 R組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及舒芬太尼使用劑量均低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.5兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況 R組患者術(shù)后隨訪有3例訴同側(cè)下腰部及臀部輕度麻木感,下肢肌力及感覺正常,術(shù)后24 h隨訪訴麻木感消失。兩組患者均未出現(xiàn)氣胸、穿刺部位血腫及感染等并發(fā)癥。

3 討 論

PVP是通過將骨水泥注入目標(biāo)椎體來穩(wěn)定骨折,涉及區(qū)域?yàn)榧怪笳袃蓚?cè)及相應(yīng)椎體,從皮膚至骨膜的疼痛傳導(dǎo)均受于脊神經(jīng)后支支配[7-8]。盡管采用局部浸潤麻醉方式可以有效阻滯該區(qū)域,但椎體內(nèi)存在感覺神經(jīng)及交感神經(jīng),局部浸潤麻醉不能有效阻滯椎體內(nèi)部穿刺及注射骨水泥時(shí)高壓所引發(fā)的疼痛[9],需要輔助一定劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物抑制疼痛,如注射咪達(dá)唑侖或舒芬太尼等藥物,降低了手術(shù)患者的舒適度,增加了潛在的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用風(fēng)險(xiǎn)。而選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉可獲得滿意的麻醉效果,但OVCF多為老年患者,多合并數(shù)種內(nèi)科疾病,全麻或椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制明顯,易誘發(fā)患者出現(xiàn)心血管意外、肺部感染等并發(fā)癥,不利于患者快速康復(fù)[10-11]。

RLB作為椎旁阻滯的改良軀干阻滯技術(shù),主要機(jī)制可能為局麻藥穿透韌帶縱向的椎旁間隙擴(kuò)散,以及通過筋膜平面?zhèn)认驍U(kuò)散,單點(diǎn)注射局麻藥可到達(dá)多節(jié)段的脊神經(jīng)前后支,阻斷所支配區(qū)域皮膚至骨膜的疼痛信號(hào)傳導(dǎo),同時(shí)RLB可對(duì)多節(jié)段交感神經(jīng)和竇椎神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用[12-13],阻滯竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)可緩解椎體骨折的疼痛,從理論上講,支持RLB作為PVP的麻醉方法。結(jié)合本研究結(jié)果顯示,兩組患者皮區(qū)阻滯效果均為2級(jí)以上,麻醉效果良好,RLB和局部麻醉方法在皮膚至椎體骨膜區(qū)域具有等效的麻醉效果,R組在T1和T2的疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于L組,同時(shí)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及舒芬太尼使用劑量低于L組,RLB可有效緩解椎體內(nèi)部的疼痛,相較于局部浸潤麻醉,RLB具有更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。操作簡單及較少的并發(fā)癥是PVP選擇局部麻醉的重要因素,RLB相較于椎管內(nèi)麻醉及椎旁阻滯更安全和簡便。有研究顯示,RLB尚無穿刺部位感染、血腫及重要結(jié)構(gòu)損傷的情況[14]。因此,RLB可作為PVP麻醉的新方法。RLB會(huì)阻滯多節(jié)段的脊神經(jīng)前后支,可能導(dǎo)致下肢及腰臀部麻木,其擴(kuò)散范圍與局麻藥容量相關(guān),高容量可導(dǎo)致更多節(jié)段椎體的阻滯[12,15];單一節(jié)段的PVP應(yīng)避免高劑量注射,由于本研究樣本量有限,合適的局麻藥劑量有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,超聲引導(dǎo)RLB在PVP中的麻醉效果優(yōu)于局部浸潤麻醉,可作為PVP的麻醉方法選擇。