腹腔鏡結直腸癌手術術中低體溫預警模型的構建與驗證

黃曉霞,勞景茂,韋小波,劉 廣

(欽州市第一人民醫院,廣西 欽州 535000)

結直腸癌是消化科常見的惡性腫瘤,臨床治療主要采取根治性切除手術,但患者機體功能差,應激反應大,術中不定因素多,易影響手術順利進行,且術后并發癥多、恢復慢,影響預后,因此需加強護理以保證手術效果[1]。體溫是人體生命體征之一,正常體溫為36.1～37.4℃,術中低體溫是指體溫下降至36℃以下[2],低體溫會引發凝血功能異常、心血管不良事件增加、輸血需求加大、切口感染率上升、麻醉蘇醒延遲、術后寒戰等并發癥,延長恢復時間[3]。本研究擬在通過分析并構建出腹腔鏡結直腸癌術中低體溫的預警模型,并進行驗證,旨在指導今后臨床治療中能夠識別高危患者,并采取預防措施,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在本院行腹腔鏡結直腸癌術患者475例。排除標準[4]:嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;中樞性高熱;甲狀腺功能異常;行腸梗阻、穿孔、出血等急診手術;體重指數(BMI)>35 kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)評分大于Ⅲ級;孕婦等。本研究已經欽州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準(20210059),患者或者家屬均知情同意,具體一般資料見表1。

表1 腹腔鏡結直腸癌手術術中低體溫危險因素分析(n)

1.2方法 統計475例患者資料,包括性別、年齡、術前BMI、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、術前低蛋白血癥、ASA分級、術中失血、麻醉時間、手術室溫度、術中輸液量、腹腔沖洗液量。其中術中出現低體溫83例患者為驗證組,非低體溫患者392例為對照組。

1.3觀察指標與診斷標準[5](1)分析腹腔鏡結直腸癌術中低體溫危險因素,構建預警模型并驗證其預測效果。(2)術中低體溫:患者全身麻醉后測量鼻咽部位溫度作為核心體溫,每30分鐘測量1次,出現1次小于36 ℃即為術中低體溫。(3)低蛋白血癥:正常值為35～55 g/L,<35 g/L時為低蛋白血癥。

1.4統計學處理 采用SPSS26.0統計學軟件,性別、年齡、BMI、并發癥、ASA分級、術中補液量等單因素分析采用χ2檢驗;納入logistic多因素分析,建立預警模型,采用Hosmer-lemeshow檢驗模型的擬合度,以受試者工作特征曲線(ROC曲線)的曲線下面積(AUC)檢驗模型的區分度,繪制校準曲線判斷一致度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素分析 475例結直腸癌患者中術中低體溫發生率為17.47%(83/475)。結果顯示,發生術中低體溫的危險因素包括年齡、BMI、手術室溫度、麻醉時間、術中補液量等(P<0.05)。見表1。

2.2多因素logistic回歸分析 麻醉時間大于3 h、手術室溫度小于或等于23 ℃、BMI≤24 kg/m2、年齡大于60歲、術中補液量大于1 000 mL均是發生術中低體溫的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3構建危險因素預警模型及驗證 最終擬合的危險因素預警模型:logistic(P)=-2.213+2.580×(年齡)+1.608×(BMI)+1.460×(手術室溫度)+1.254×(麻醉時間)+1.119×(術中輸液量)。ROC曲線的AUC為0.709(95%CI:0.631～0.789),校準曲線顯示校正曲線和實際曲線一致性良好,表明該模型具有較好的區分度,預測擬合度較好(P<0.001)。Hosmer-lemeshow結果:χ2=162.181,P<0.001。見圖1～2。

圖1 術中低體溫模型ROC曲線

圖2 術中低體溫模型校準曲線

3 討 論

術中低體溫導致圍手術期并發癥增加,將影響患者機體的正常代謝,嚴重時會威脅患者的生命安全[6]。本研究分析術中低體溫原因,構建危險因素預警模型,預測術中發生低體溫的概率,旨在為今后的手術過程中采取科學有效的干預措施,避免低體溫的發生,改善患者預后結局。

3.1結直腸癌術中低體溫的發生原因 本研究中,475例結直腸癌患者出現術中低體溫83例,發生率為17.47%。考慮原因:(1)麻醉藥物抑制中樞神經,因此調節體溫功能降低,代謝能力下降[7],產熱少,丟失多。(2)麻醉藥物引起血管擴張,肢體皮膚吸收核心熱量,熱量通過傳導、散發和對流等方式丟失。(3)老年人機體功能下降,脂肪少不能儲存熱量,且散熱快,產熱慢;兒童機體發育不完善,不能有效控制體溫,均易導致術中體溫下降。

3.2術中低體溫的危險因素 本研究中,麻醉時間大于3 h、BMI≤24 kg/m2、年齡大于60歲、手術室溫度小于或等于23 ℃、術中補液量大于1 000 mL是發生術中低體溫的獨立危險因素(P<0.05),與文獻[8-9]報道結果相仿。分析原因如下。(1)年齡大于60歲:老年人機體功能減弱,中樞神經調節能力下降[10],不能及時復溫;代謝能力下降,不能快速代謝麻醉藥物,進一步降低產熱能力,易發生低體溫;老年人皮下脂肪減少,耐受性差,體熱易丟失,加上手術創傷等因素影響,增加低體溫發生率,因此高齡患者術中低體溫發生率更高。(2)BMI≤24 kg/m2:高BMI患者體內脂肪組織和肌肉含量更多,可構成隔離層,減少熱量散失,保溫效果高于低BMI患者,高BMI患者脂肪分解代謝還可以提供熱量,因此BMI低的患者術中低體溫發生率更高[11]。(3)手術室溫度小于或等于23 ℃:患者機體受到低溫度環境的影響,使人體的傳導和輻射熱量增加,體內熱量嚴重丟失,發生低體溫現象。因此,手術室溫度小于或等于23 ℃是獨立危險因素[12]。(4)麻醉時間大于3 h:腹腔鏡結直腸癌手術麻醉方式為全身麻醉(全麻),全麻藥物能夠抑制大腦中樞神經調節機體產熱;同時擴張全身外周血管,抑制血管收縮調節體溫功能;另外,麻醉藥物抑制了神經功能,降低代謝率約為25%[13],人體中心溫度隨之下降;中樞神經調節功能隨著麻醉時間的增加而延長,身體暴露時間加長,熱量擴散越多,出現術中低體溫的風險越高。因此,麻醉時間大于3 h是獨立危險因素。(5)術中輸液量大于1 000 mL:術中輸血和輸液是維持機體血壓、水、電解質和血容量循環正常的有效措施,并且可預防感染、鎮定止痛,但大量補液會引起血管收縮,機體熱量大量消耗,從而造成體溫降低[14]。

3.3預測模型的構建與驗證 ROC曲線能較好反映任意界限值時對性能的識別能力,特異度和靈敏度較高,直觀性強,操作簡單,能夠有效檢測試驗準確性。本研究中,對獨立危險因素建立預警模型:logistic(P)=-2.213+2.580×(年齡)+1.608×(BMI)+1.460×(手術室溫度)+1.254×(麻醉時間)+1.119×(術中輸液量)。ROC曲線的AUC為0.709(95%CI:0.631～0.789),校準曲線顯示其與實際曲線一致性良好,表明該模型具有較好的區分度,預測擬合度較好(P<0.001)。Hosmer-lemeshow結果:χ2=162.181,P<0.001,表明該模型預測精準度高,對指導臨床醫護人員有較高的應用價值[15]。

3.4術中低體溫的預防措施 根據上述危險因素,制訂相應的預防措施。(1)術前做好知識宣教,告知患者及家屬低體溫的危害和預防措施,幫助他們提高認識,主動積極預防低體溫的發生。(2)全面評估患者病情,制訂合理的手術方案,選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物,加強醫生、護士、麻醉醫師之間的配合度,縮短手術時間,做好止血措施[16]。(3)保持手術室內溫度不低于23℃,使用電熱充氣設備、電熱毯等加熱手術臺。(4)監測患者體溫,評估患者舒適度。李麗等[17]建議重點觀察高齡且低BMI患者,切記做好保溫措施,使用熱敷貼、護袖、護腿、電熱被等物品,盡量減少皮膚暴露面積[18]。(5)控制術中輸液、沖洗液量,減少輸入液體的冷稀釋作用,輸注的液體加溫至37 ℃,沖洗液加熱至38～40 ℃,血液制品溫度為30 ℃[19]。(6)限制CO2用量,使用電子氣腹機加熱CO2并維持溫度約為37 ℃。因此,圍手術期要加強護理措施,保證患者機體體溫恒定,促進新陳代謝,保持正常的生命活動,對促進其早期恢復具有重要意義[20]。

綜上所述,腹腔鏡結直腸癌根治術中低體溫危險因素較多,本研究分析并構建了低體溫危險因素預警模型,具有較高的預測準確度,可以有效地預測術中低體溫的發生率,可指導今后的臨床治療。醫護人員還需要高度關注高齡、低BMI患者,麻醉時間長、手術室溫度低、術中補液量大等問題,采取必要措施預防該癥狀發生。