“醫養結合”與“老年醫學” 在老年健康服務中的作用與地位

李璽 袁海峰 權乾坤

醫養結合服務模式作為一種適合我國國情的新型養老模式，符合高齡、衰弱、失能、失智人群的剛性養老服務需求。目前，我國已經快速跨入老齡化社會，龐大的老年群體對醫療衛生服務需求和生活照料需求越來越迫切，而醫療機構與養老服務相結合，是我國的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計。為解決對老年人群的“醫”和“養”高效結合，老年醫學必將發揮者重要的作用與地位。

隨著我國社會人口老年化深度的不斷加劇，人口老齡化成為中國現階段面臨重大社會問題，而滿足日益增長的養老需求成為社會和諧穩定發展的必要前提。中國傳統是以家庭養老、自我養老為主的“醫養分離”養老模式，即由子女、自我、親戚提供養老資源，這種模式下的社會醫療和養老供求引發矛盾突出。因此，探尋“醫養結合”的社會化現代新型養老模式成為時代需要，也是將人口老齡化轉化為健康老齡化的有效保障途徑。

“醫養結合”的定義與內涵

“醫養結合”就是把醫療資源與養老資源有機相結合，實現社會資源利用的最大化。“醫”包括身體健康檢查、疾病醫療、護理康復、健康保健服務及臨終關懷等；“養”包括的日常生活照料、精神心理關懷、文化活動服務等。利用“醫養結合”的發展模式，集醫療康復、養老服務等為一體化，其終極目的是保障老年人的身心健康，提高生活生存質量，將養老機構和醫院的一些功能相結合，把生活照料和醫療康復融為一體的新型養老模式。

醫養結合的養老模式不僅可以緩解我國的老齡化的社會家庭壓力和老齡化帶來的各種社會問題，還可以做到隨時的健康護理和持續穩定對老年人進行照料。

從內涵上來講，醫養結合具有以下基本特點：（1）從保障目的來看，與傳統養老模式不一樣，醫養結合旨在為老年人提供老年生活健康服務，提高帶病失能生存能力，以使老人健康安度晚年。（2）從參與主體來看，它聯合傳統養老機構與醫療機構，旨在通過多元化的參與主體融合，為老年人提供一種新型的養老健康服務。（3）從服務內容來看，由于引入了現代醫療技術服務，它能夠提供更加專業、便捷的醫療養老服務，有效提高老年人的晚年健康質量。（4）從保障對象來看，尤其適宜處于大病康復期、慢性病、易復發病患者等無法在傳統養老模式中得到良好照料的失能、半失能老人。（5）從人性角度來看，養老離不開醫療支撐，它同時考慮了老年人的養老需求與醫療需求，更加符合現代老年人“醫養共需”的基本生活需求。（6）從廣義范疇來界定，醫養結合不僅是將傳統養老保障與現代醫療有機結合的一種新型養老方式探索，還意味著一種跨越式的養老新理念、新思維、新模式。

醫養結合的模式

醫養結合服務模式作為一種適合我國國情的新型養老模式，符合高齡、衰弱、失能、失智人群的剛性養老服務需求。目前，老齡化加速發展，但醫養結合服務模式還處于探索階段，主要模式有以下幾種。

（一）“由養填醫”模式

“由養填醫”模式一般是由規模較大的養老機構留出部分樓棟或區域，用以配置護理院、門診部或一級甚至二級綜合性醫院等醫療服務機構。此為最普遍醫養結合模式，如北京市第一社會福利院等，通過醫療機構的設置，既可以保證養老項目對老人的健康照護保障，又可以拓寬機構收入渠道，緩解運營壓力。

（二）“從醫延養”模式

“從醫延養”有兩種模式：一種是以一、二級醫院為主體，服務內容從醫療機構往下游的養老護理領域延伸，在醫療機構內增設專門科室提供養老照護服務，主要是面向失能、半失能老年患者剛需。另外一種是將醫療機構轉型成能夠提供醫療服務和養老服務的康復和護理機構，由于醫療機構的市場接受度普遍都高，因此，較為容易切入養老護理領域。

（三）“醫養協同”模式

“醫養協同”是指養老機構與醫療機構通過合作的形式，向老年人提供醫療養老服務。養老機構與醫療機構采用簽約合作協議模式，由醫療機構定期派醫護人員到養老機構巡診查房并提供醫療服務，而養老機構負責治療后康復和恢復期的養老護理服務；如北京市第二醫院和北京金泰頤壽軒養老院的合作。“醫養協同”模式適合于未失能、生活自理且患有慢病的老年人，能夠提供有效的醫療保障與養老服務。

（四）“社區養老”模式

“社區養老”是以社區為依托，以老年人日間照料、生活護理、家政服務和精神慰藉為主要內容，以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務方式的居家養老服務體系。主要內容是舉辦養老、托老福利機構、設立老人購物服務中心、開設老人餐桌、建立老年醫療保健機構、建立老年活動中心、開展老人法律援助、庇護服務等。

（五）“居家養老”模式

“居家養老”以家庭為核心、以社區為依托、以專業化養老服務為依靠的模式。老年人居家同時，社區養老服務中心為其提供健康服務慢病管理，以解決日常生活困難為主要內容的服務。家庭居住環境必須通過“適老化”改造，讓老人居家養老更安全更舒適。

“醫養結合”相關的國家有關部門政策與指導意見

為了更好地推動醫養結合事業的發展，2013年以來，國務院及中央有關部委相繼出臺了很多醫養結合的政策。

1、2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》首次提出，要推動醫養融合發展。同年出臺的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，推進醫療機構與養老機構等加強合作。

2、2014年國家發展改革委、民政部等部門發布《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》，提出養老服務體系主要任務及建設目標。

3、2015年民政部、發展改革委、教育部等十部委發布《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，提出鼓勵民間資本參與養老服務業發展，在相關機構的政策扶持、醫保支付、人員待遇、人才培養等方面提出要求，并指出促進醫療衛生資源進入社區和居民家庭。同年，國務院辦公廳發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》，正式明確了“醫養結合”的概念，并以專門的篇幅對推進醫療機構與養老機構的合作、發展社區健康養老服務方面提出了具體要求。國務院辦公廳再次發布《關于印發中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020年）的通知》，提出發展中醫藥特色養老機構，鼓勵新建以中醫藥健康養老為主的護理院、療養院。同年，發布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》，明確了五方面重點任務，要求統籌醫療衛生與養老服務資源布局，提高綜合醫院為老年患者服務的能力，提高基層醫療衛生機構康復、護理床位占比，全面落實老年醫療服務優待政策。

4、2016年，民政部、衛生計生委發布《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》，提出支持醫療機構設立養老機構，支持養老機構設立醫療機構。要求各地民政、衛生計生部門高度重視做好醫養結合服務機構許可工作，加強溝通、密切配合，打造“無障礙”審批環境。同年，再次發布《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》《民政事業發展第十三個五年規劃》，醫養結合試點逐步在全國推廣。

5、2020年后出臺了《醫養結合機構服務指南（試行）》，對醫養結合機構應當提供的服務內容和服務要求作出了規范。要求服務內容根據目前我國大部分醫養結合機構的服務能力和老年人需求確定，醫養結合機構可以根據機構資質與服務能力拓展服務內容。

6、2022年再次印發了《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》，要求建立完善多部門協同推進機制，動員社會力量廣泛參與，以養老服務為基礎，以醫療衛生服務為支撐，加強政策培訓和宣傳引導，組織實施醫養結合示范項目，及時總結推廣典型經驗，推動醫養結合高質量發展。

7、2023年，印發了《民政部辦公廳 財政部辦公廳關于開展2023年居家和社區基本養老服務提升行動項目申報和組織實施工作的通知》，中央財政安排中央專項彩票公益金，支持一批地區實施2023年居家和社區基本養老服務提升行動項目，并發揮項目示范帶動作用，引導更多專業優質資源投入居家和社區基本養老服務，鼓勵在設施建設、機構培育、人才培養、服務創新等方面積極探索，形成可復制可推廣的居家和社區養老服務有效模式，建立健全居家和社區基本養老服務高質量發展制度機制。

以上國家有關部委規劃政策、指導意見的制定出臺，為今后“醫養結合”養老服務事業發展指明方向，為全國各地機構養老、社區養老、居家養老規范化、科學化、標準化管理運行具有重要的指導與現實意義！

老年醫學在醫養結合中的作用與地位

目前，我國已經快速跨入老齡化社會，龐大的老年群體對醫療衛生服務需求和生活照料需求越來越迫切，而醫療機構與養老服務相結合，是我國的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計。為解決對老年人群的“醫”和“養”高效結合，老年醫學必將發揮者重要的作用與地位。

（一）助力建立完善“分級診療”制度

老年科作為不同層級“分級診療”的老年病疑難雜癥和重危患者診治中心，首先是在醫療上保障急重危病救治通道暢通，給予急性期及時正確的診治；其次是當患者急性狀況穩定后，轉診至養老機構、社區或居家后，指導養老模式中的慢性病監管。通過醫聯體實行“分級診療”制度，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。

（二）助力減少急診住院，保障養老救治通暢

“醫聯體”延伸到二級醫院及社區衛生服務中心。這樣當入住養老機構的老年人有慢病急性發作時，可為其提供“綠色通道”及時診療救治。美國一項研究納入28萬名社區老人和6.6萬護理院老人，且均患有冠心病等慢病和一種以上“老年綜合癥”研究發現，無論社區老人還是護理院老人，老年病科醫護人員參與照護干預均能明顯減少急診住院次數，減少醫療費用。

（三）助力“緩和醫療”實踐推廣

養老機構照護對象，多為高齡、衰弱、失能失智老年人，從功能衰弱到死亡是不得不面臨的終極問題，因此，實行緩和醫療是減少患者痛苦，緩解不適癥狀，改善老年人的生存質量是“醫養結合”內涵服務的重要內容。老年科醫生根據生存期預測進行分期管理，對生存期小于六個月的老年人，針對性地制定醫療決策，緩解病痛癥狀，提高老年人的終末期的生存質量。

（四）助力做好“醫養結合”人才儲備，培訓提高養老機構專業技能

“醫養結合”工作涉及老年病學、康復治療學、老年護理學、老年精神心理學、老年藥理學、老年營養學、老年社會學、管理學等多學科，打造一支具有醫療問題識別、給予規范護理的護理員隊伍是發展養老服務的根本支撐。教學醫院的老年病專業從醫、教、研角度承擔學科建設的任務，并圍繞養老服務相關專業開發課程群，做好教材建設，通過推動高校與養老機構共建養老實踐教學基地，培養老年病專科醫師及住院醫師老年病規范化專業培訓，向基層普及專業技能，加強養老相關學科建設是培養人才的重中之重。只有這樣，才能對老年人群進行全面的老年綜合評估，包括疾病狀況，精神心理狀況，功能狀態，多重用藥評估。根據評估結果，對于疾病高危因素給予控制，如跌倒高危、血栓高危、墜床高危、呼吸系統或泌尿系統感染高危等，給予專業化、個體化的醫療干預，提供生活方式、護理方式建議，避免并發癥出現，促進老年人身心康復，提高生存質量。

（五）助力打破養老行業壁壘，實現老年科和養老機構需求互通

我國醫療機構老年科和養老機構之間長期存在行業壁壘。老年科為醫療行業，歸屬衛生部門管理；養老機構為服務行業，屬民政部門管理。隨著“醫養結合”醫療服務的介入，必須打破這一壁壘，實現老年科和養老機構需求互通，不僅需要了解養老機構的醫療護理需求，而且醫院老年科需在政策和執業范圍內知曉如何為老年人提供醫療幫助和服務。

（六）助力探索醫養結合新模式，使“醫”和“養”無縫結合

通過三級醫院老年科與養老機構介入合作，雙方根據養老機構運營模式中入住的不同健康狀態的老年人，應重點關注老年人生理功能與身心康復。根據不同服務需求，給予醫療服務不同模式的介入。對居家養老與日間照料老年人，定期開展健康宣教，在老人及家屬認同下開展定期體檢，建立疾病檔案，開展慢性疾病監控（如每天定期測量血壓血糖），在醫生指導下對“多重用藥”做合理評估。對特殊患者提供如安寧療護、緩和醫療、生前預囑等。

（七）指導養老機構照護全程規范化管理

指導幫助養老機構制定護理員規范操作流程，制訂作業指導書，在頭部、口腔、身體清潔護理，行動照看，呼吸道照護，經口進食、鼻飼營養照護，膀胱造口的照護，褥瘡的預防及處理，便秘、排尿困難的照護等方面，使養老機構中的護理員工作更加專業、規范。建立針對性的評價體系，包括老人及家屬滿意度調查；老人因急性疾病就醫頻次、住院天數、入院醫藥花費、死亡率，陪護支出對比等，可以作為量化指標對醫養結合模式管理效率，實行衛生經濟學和社會學效益的評價。

參考文獻

[1]張瑾：《我國醫養結合政策分析與完善》，載《咨政建言》，2019（4）：38-45頁。

[2]黃越倫、黃玲：《從人口老齡化看我國養老產業發展現狀》，載《現代經濟信息》，2018（6）354-356頁。

[3]樊俊杰、王新茹、相悅麗等：《“健康中國”戰略下的醫養結合模式分析》，載《管理科學》，2021（2）：115-116頁。

作者簡介

李 璽 西安交通大學全球健康研究院老齡健康與老年醫學研究中心主任

袁海峰 西安交通大學附屬第二醫院康復科副主任

權乾坤 西安交通大學附屬第二醫院老年病科博士