乳腺癌易感基因聯(lián)合癌抗原125動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)晚期上皮性卵巢癌病人鉑敏感性及預(yù)后中的價(jià)值

韓姍姍，馬玲

作者單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤婦科，安徽 蚌埠233000

上皮性卵巢癌（EOC）在所有卵巢原發(fā)惡性腫瘤中所占的比例約為90%，約75%的EOC 病人診斷時(shí)已為晚期，預(yù)后極差［1-2］。大約20%的EOC病人對(duì)一線化療不敏感，且約80%的晚期卵巢癌病人在2年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)并對(duì)化療越來(lái)越耐藥［3］。因此，能在治療早期識(shí)別出對(duì)化療藥物耐藥或易復(fù)發(fā)的高危病人，進(jìn)行個(gè)體化分級(jí)管理，對(duì)改善預(yù)后有重要作用。

血清癌抗原125（CA125）是EOC 病人臨床中最常用的監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、評(píng)估治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物［4］。血清CA125水平可用于預(yù)測(cè)上皮性卵巢癌病人的生存［5］，不同時(shí)期血清CA125 的水平也被報(bào)道為晚期EOC 病人鉑敏感性及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［6］。然而CA125單獨(dú)應(yīng)用于卵巢癌的診斷檢測(cè)和預(yù)后中時(shí)缺乏特異度和靈敏度，特別是在卵巢癌的早期階段。乳腺癌易感基因（BRCA）突變導(dǎo)致的同源重組缺陷是EOC 中鉑敏感性的關(guān)鍵決定因素［7］。大量研究證明BRCA突變的EOC病人對(duì)鉑類化療藥物和聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制劑的反應(yīng)更好［8］，其預(yù)后也優(yōu)于無(wú)BRCA突變的病人［9］。

目前，尚無(wú)明確的生物學(xué)指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)EOC病人對(duì)鉑類化療藥物的靈敏度?；贐RCA 和血清CA125與EOC病人鉑敏感性和預(yù)后的相關(guān)研究，本研究進(jìn)一步探究胚系BRCA 聯(lián)合治療早期血清CA125動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)晚期EOC病人鉑敏感性的價(jià)值，及在判斷晚期EOC病人預(yù)后中的作用。為晚期EOC病人選擇個(gè)體化的治療方案提供一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的病人：（1）2017年1月至2020年1月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診并行全面分期手術(shù)或滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的EOC病人；（2）已于我院行胚系BRCA 基因檢測(cè)；（3）術(shù)后采用TC（紫杉醇+卡鉑）或TP（紫杉醇+順鉑）方案靜脈化療，早期病人化療3～6 個(gè)療程，晚期病人6～8 個(gè)療程；（4）在診斷時(shí)和每個(gè)化療周期均監(jiān)測(cè)血清CA125水平；（5）有完整的臨床資料并可隨訪。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

胚系BRCA 基因檢測(cè)采用的是新一代高通量測(cè)序法，檢測(cè)位點(diǎn)包括全編碼區(qū)及外顯子-內(nèi)含子連接區(qū)、部分內(nèi)含子和UTR 區(qū)熱點(diǎn)突變。采用美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)分子病理學(xué)會(huì)序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)與指南（2015 版）［10］和BRCA1∕2 數(shù)據(jù)解讀中國(guó)專家共識(shí)（2021 版）［11］作為變異分類解讀的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。BRCA 的變異分為5 類∶1 類為良性變異；2 類為可能良性變異；3 類為意義未明變異；4類為可能致病性變異；5類為致病性變異。目前第3類變異的生物學(xué)行為尚不清楚，因此本研究中1～3類均被認(rèn)定為BRCA 野生型，只有4類和5類的結(jié)果被認(rèn)定為BRCA突變型。

腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）的定義是從初始治療到病情進(jìn)展（復(fù)發(fā)）或最后一次隨訪的時(shí)間。初治鉑敏感性是對(duì)術(shù)后輔助化療的反應(yīng)，在化療結(jié)束后間隔＜6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)定義為鉑耐藥；間隔＞6個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)定義為鉑敏感。血清CA125的正常值范圍為≤35 U∕mL。治療早期血清CA125 正?；x為第4周期輔助化療前血清CA125水平降至正常值范圍。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件和GraphPad 8.0.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較胚系BRCA 與臨床病理特征之間的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算曲線下面積（AUC）值等用于評(píng)估胚系BRCA 和治療早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CA125水平在預(yù)測(cè)初始鉑敏感性中的效能，AUC≥0.70 表示診斷效能較高，0.61～0.69 表示有一定診斷效能，0.51～0.60 表示診斷效能較差。通過(guò)Kaplan-Meier 法繪制晚期EOC 病人PFS的生存曲線圖，使用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組與組之間生存曲線的比較，多重比較以Bonferroni校正對(duì)閾值進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)Cox回歸模型分析影響晚期EOC病人PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胚系BRCA1/2 突變具體情況在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的151 例EOC 病人中，胚系BRCA 的總突變率為28.5%，其中37 例（24.5%）為BRCA1 突變，6 例（4.0%）為BRCA2突變。

胚系BRCA1 突變型病人中有34 例突變的基因亞區(qū)位于外顯子區(qū)（exon），其中包括exon11（21例），exon24（5 例），exon2（2 例），exon7（2 例），exon16（2例），及exon22、exon15、exon5、exon20、exon21 各1例。胚系BRCA2突變的基因亞區(qū)均位于外顯子區(qū)，包括exon11（3 例），exon14（2 例）和exon23（1 例）。胚系BRCA1∕2 外顯子突變中存在3 種類型的突變，其中移碼突變所占比例最高為62.5%（25∕40），無(wú)義突 變 占32.5%（13∕40）、錯(cuò) 義 突 變 占5%（2∕40）。BRCA1突變型病人中另有3例突變的基因亞區(qū)位于內(nèi)含子區(qū)（intron），分別為intron21、intron16、intron2，均為剪接突變。

在BRCA1 突變型病人中發(fā)現(xiàn)有6 種重復(fù)的突變位點(diǎn)。其中有5 例病人的突變位點(diǎn)均為c.981_982delAT。4 例病人的突變位點(diǎn)均為c.5470_5477delATTGGGCA。c.4065_4068delTCAA、c.1504_1508delTTAAA、c.335delA 及c.3770_3771delAG 位點(diǎn)各有2例。在BRCA2突變病人中發(fā)現(xiàn)有1種重復(fù)的突變位點(diǎn)，2 例病人的突變位點(diǎn)為c.5576_5579delTTAA。

2.2 胚系BRCA 與EOC 病人臨床病理特征的關(guān)系BRCA 突變組病人確診年齡＜55 歲的比例（65.1%）高于野生組（30.6%）（P＜0.001）。高級(jí)別漿液性癌在BRCA 突變組中占88.4%，在BRCA 野生組中占54.6%（P＜0.001）。一線初始治療后，BRCA 突變組中93.0%的病人鉑敏感，BRCA 野生組中71.3%的病人鉑敏感，（P=0.008）。BRCA 突變組中有HBOC 家族史的病人17 例（39.5%），BRCA 野生組中有16 例（14.8%）（P=0.001）。在具有HBOC 家族史的33例病人中BRCA突變檢出率高達(dá)51.5%。

本研究將治療前血清CA125 水平分為陰性組和陽(yáng)性組、低水平表達(dá)組與高水平表達(dá)組分別與胚系BRCA 進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，胚系BRCA 突變狀態(tài)與治療前血清CA125 水平之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P=0.029）。胚系BRCA 突變組病人治療前血清CA125 陽(yáng)性的比例及高水平表達(dá)的比例均較胚系BRCA野生組高。見(jiàn)表1。

表1 上皮性卵巢癌151例胚系BRCA與臨床病理特征情況∕例（%）

2.3 胚系BRCA、血清CA125 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)晚期EOC 病人初治鉑敏感性的預(yù)測(cè)價(jià)值在107 例晚期（FIGOⅢ、Ⅳ期）EOC病人中，74例病人鉑敏感，33例病人鉑耐藥。治療前血清CA125、術(shù)后血清CA125、第二周期化療后CA125、第三周期化療后CA125 在預(yù)測(cè)初治時(shí)鉑敏感性的AUC 分別為0.56、0.66、0.70、0.64。第一周期化療后血清CA125 水平預(yù)測(cè)初治鉑敏感性的AUC 為0.76，靈敏度為72.7%，特異度為78.4%。胚系BRCA 預(yù)測(cè)初治鉑敏感性的AUC為0.63，靈敏度為93.9%，但特異度僅為32.4%。

將胚系BRCA 與第一周期化療后血清CA125水平串聯(lián)，即當(dāng)BRCA為野生型并且第一周期化療后血清CA125 未正常為陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，其對(duì)預(yù)測(cè)初治鉑敏感性的AUC為0.79。胚系BRCA 與第一周期化療后血清CA125 水平并聯(lián)，即符合BRCA 野生型或第一周期化療后血清CA125未正常兩者其中一項(xiàng)為陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，其對(duì)預(yù)測(cè)初治鉑敏感性的AUC為0.59。

胚系BRCA 與第一周期化療后血清CA125水平串聯(lián)，對(duì)初治鉑敏感性的預(yù)測(cè)效能較兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均有提高，靈敏度為72.7%，特異度為78.4%，約登指數(shù)為0.59。見(jiàn)表2。

表2 胚系BRCA、治療早期血清CA125對(duì)晚期上皮性卵巢癌107例初治鉑敏感性的預(yù)測(cè)效能

2.4 胚系BRCA、第一周期化療后血清CA125與晚期EOC 病人PFS 的關(guān)系使用Kaplan-Meier 生存曲線對(duì)晚期EOC 病人的PFS 分析顯示，BRCA 突變組病人的中位PFS 為29 個(gè)月，野生組病人的中位PFS 為23 個(gè)月，兩組間PFS 生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。第一周期化療后CA125≤35 U∕mL組病人的中位PFS 為27 個(gè)月，顯著高于第一周期化療后CA125＞35 U∕mL組病人的中位PFS為14.5個(gè)月（P=0.039）。

在胚系BRCA 與血清CA125 的聯(lián)合分析中，四組生存曲線之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。且BRCA 野生型+第一周期化療后CA125＞35 U∕mL 組病人的PFS 顯著低于其他組，與BRCA 突變型+第一周期化療后CA125≤35 U∕mL 組、BRCA 突變型+第一周期化療后CA125＞35 U∕mL 組、BRCA 野生型+第一周期化療后CA125≤35 U∕mL組之間的生存曲線分別比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013、0.007、0.003）。

2.5 EOC病人PFS的單因素及多因素Cox回歸分析在EOC 病人PFS 的單變量分析中，確診年齡、FIGO分期、殘留病灶、病理類型、胚系BRCA、術(shù)后血清CA125 水平、第一周期化療后血清CA125 水平及HBOC 家族史等因素均與PFS 相關(guān)。多因素Cox 回歸分析的結(jié)果顯示，EOC 病人PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素包括：FIGO 分期［HR=3.07，95%CI：（1.55，6.10），P=0.001］、殘留病灶［HR=1.96，95%CI：（1.15，3.34），P=0.013］、病理類型［HR=0.53，95%CI：（0.31，0.90），P=0.019］及第一周期化療后血清CA125水平［HR=1.68，95%CI：（1.02，2.76），P=0.040］。但胚系BRCA 并非EOC病人PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（P=0.064）。見(jiàn)表3。

3 討論

目前，許多新的治療方法包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、PARP 抑制劑和免疫治療藥物等，已被證實(shí)可以顯著改善EOC 病人的PFS。尤其對(duì)于BRCA突變病人，PARP 抑制劑在一線及二線維持治療方面已有顯著的成效。

據(jù)報(bào)道，BRCA 在高級(jí)別漿液性癌中突變率高達(dá)20%～25%，子宮內(nèi)膜樣癌中突變率＜10%，但在透明細(xì)胞癌及其他組織類型中極低［12］。有研究認(rèn)為CA125的水平越低，腫瘤的病理分級(jí)越低，分化越接近于正常的組織［13］。血清CA125 高水平表達(dá)則與高級(jí)別漿液性癌密切相關(guān)［14］。本研究中，BRCA 突變組中高級(jí)別漿液性癌占88.4%。血清CA125 高水平表達(dá)提示病人BRCA 突變的風(fēng)險(xiǎn)增加。血清CA125 高水平表達(dá)、BRCA 突變、高級(jí)別漿液性卵巢癌三者間可能存在某種相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，具體有待進(jìn)一步研究。

BRCA 突變時(shí)，BRCA 蛋白失去正常功能，也使得鉑類藥物對(duì)細(xì)胞DNA 雙鏈結(jié)構(gòu)的破壞性增強(qiáng)［15-16］，故BRCA 突變的EOC 病人對(duì)鉑類化療藥物的反應(yīng)率更高。本研究中，在一線初始化療后，BRCA 突變組病人鉑敏感的比例顯著高于BRCA 野生組病人鉑敏感的比例。胚系BRCA 單獨(dú)用于預(yù)測(cè)晚期EOC 病人初治鉑敏感性時(shí)，其靈敏度較高，為93.9%，但特異度僅為32.4%。血清CA125是一線或二線化療后疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因子［17］。本研究中，第一周期化療后血清CA125 預(yù)測(cè)晚期EOC 病人初治鉑敏感性的AUC 為0.76。兩種生物標(biāo)志物串聯(lián)后預(yù)測(cè)效能提高，AUC為0.79，其靈敏度未明顯下降，且特異度有明顯提高。檢測(cè)胚系BRCA 及一線化療期間監(jiān)測(cè)血清CA125 值可能有助于早期發(fā)現(xiàn)上皮性卵巢癌病人中鉑耐藥的高危病人。

大多數(shù)研究已證實(shí)攜帶BRCA突變的EOC病人具有生存優(yōu)勢(shì)。血清CA125 水平也與EOC 病人的預(yù)后明顯相關(guān)，治療前CA125 陰性EOC 病人的預(yù)后好于CA125 陽(yáng)性病人［18］。與第4 周期化療前血清CA125 仍未達(dá)到正?；腅OC 病人相比，第1 周期化療后血清CA125 值降至正常水平的EOC 病人預(yù)后顯著改善［19］。本研究的生存分析發(fā)現(xiàn)，在晚期EOC 病人中，BRCA 突變型較野生型病人的PFS 延長(zhǎng)，第一周期化療后血清CA125 正常較未正常病人的PFS 明顯延長(zhǎng)。兩者聯(lián)合分析顯示，BRCA 突變型的病人，無(wú)論其第一周期化療后血清CA125 是否正常，預(yù)后均較好。而B(niǎo)RCA 野生型且第一周期化療后CA125 未正常組的病人在晚期EOC 病人中的PFS 是最差的。胚系BRCA 與第一周期化療后CA125 兩者結(jié)合可更精確的判斷預(yù)后，快速篩選出易復(fù)發(fā)的EOC病人。

綜上所述，胚系BRCA 聯(lián)合治療早期血清CA125 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)晚期EOC 病人預(yù)測(cè)鉑敏感性及判斷預(yù)后有一定的價(jià)值。胚系BRCA 野生型且第一周期化療后血清CA125 水平未正常的EOC 病人提示鉑耐藥及易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高。兩者聯(lián)合檢測(cè)可為EOC 病人在治療的早期階段選擇更加合適有效的治療方案提供一定的指導(dǎo)作用，為鉑耐藥及易復(fù)發(fā)的EOC病人爭(zhēng)取提高生存率的機(jī)會(huì)。