基于全身免疫炎癥指數和預后營養指數的列線圖模型在肝移植術后急性腎損傷的預測價值探討

石萍，曹麗，呂德珍

作者單位：中國人民解放軍東部戰區總醫院秦淮醫療區麻醉科，江蘇 南京210000

原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）手術是終末期肝病病人的最主要的治療策略。近年來，隨著器官保存、手術及圍術期管理技術及水平的發展，肝移植受者總體生存率有了較大的改善。但肝移植術后常會發生各種急性、慢性并發癥，嚴重影響了病人預后［1］。其中，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是肝移植術后常見的并發癥，研究指出術后AKI 在OLT 受者中的發生率可達50%以上，可致病人術后住院時間延長、死亡率增加［2］。目前國內外尚還缺乏及時有效的預測因素，故而，本研究即旨在尋找術后AKI 事件的獨立危險因素，建立列線圖預測模型，以期個體化預測術后AKI事件的發生，從而改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性選取2017 年3 月至2021 年3 月237 例于中國人民解放軍東部戰區總醫院行原位肝移植手術的終末期肝病病人作為研究對象。納入標準：（1）年齡范圍18～65周歲；（2）擬接受OLT 手術的終末期肝病病人；（3）麻醉、手術及圍術期管理均由同一治療或麻醉小組完成；（4）術后接收免疫抑制治療。排除標準：（1）術前即伴有腎功能障礙，或其他臟器功能嚴重障礙者；（2）既往有器官移植術史者；（3）聯合臟器移植者；（4）臨床資料不完整者。本研究獲中國人民解放軍東部戰區總醫院行倫理委員會批準，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 研究方法入組病人根據OLT 術后7 d內是否發生AKI事件分為兩組。目前AKI尚缺乏國際統一診斷標準，本研究采用應用廣泛、較為公認的全球改善腎臟病預后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的AKI 診斷指南［3］：①48 h內血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高≥26.5 μmol∕L（0.3 mg∕dL）；②術后7 d 內Scr 升高超過基線值≥1.5倍；③尿量減少，＜0.5 mg·kg-1·h-1，且持續＞6 h。符合以上3個指標中的一項即可診斷AKI。

收集、觀察及分析指標如下：（1）基線資料：包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、并存疾病、病因及術前并發癥；（2）臨床及治療相關指標：包括急性生理和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分、終末期肝病（model for end-stage liver disease，MELD）評分、Child 評分、手術方式、術中藥物、手術時間、出血量及輸血；（3）術前血液指標：包括谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、肌酐、白蛋白（albumin，Alb）、淋巴細胞（lymphocyte，L）、中性粒細胞（neutrophil，N）、血小板（platelet，Plt）等。

依據既往報道［4］，預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）計算公式：PNI=Alb（g∕L）+5×L（×109∕L）；全身免疫炎癥指數（systemic immuneinflammation index，SII）計算公式：SII=Plt×N∕L（×109∕L）。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0、Graphpad 8.0 及R（4.0.2）進行統計分析，方法采用χ2、t檢驗。連續性變量對復發的預測價值及臨界值采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析。復發的獨立危險因素采用單因素、多因素logistic回歸分析。多因素篩選出的獨立危險因素進一步通過R 軟件繪制列線圖預測模型，并評估該模型預測效果。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線指標依據納入、排除標準，本研究共納入237 例OLT 手術病人，其中101 例病人術后7 d 內發生了AKI，發生率為42.6%（101∕237）。兩組病人基線資料詳見表1，可見AKI 組病人的術前伴隨的肝昏迷比例顯著高于非AKI組病人（P=0.005），其余基線資料均差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 OLT手術病人237例臨床指標比較

2.2 臨床及治療指標兩組病人的臨床及治療相關指標結果提示AKI 組病人APACHEⅡ評分、手術時間、術中出血量、紅細胞輸注量均顯著高于非AKI組病人（P＜0.05），其余指標均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 OLT手術病人237例臨床及治療指標比較

2.3 血液指標兩組病人術前血液學相關指標詳見表3，結果提示AKI組病人術前總膽紅素、INR、肌酐及SII 水平均顯著高于非AKI 組（P＜0.05），而PNI則顯著低于非AKI 組病人（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 OLT手術病人237例血液指標比較∕ ± s

表3 OLT手術病人237例血液指標比較∕ ± s

注：OLT 為原位肝移植，AKI 為急性腎損傷，ALT 為丙氨酸轉氨酶，AST 為天冬氨酸轉氨酶，INR 為國際標準化比值，SII為全身免疫炎癥指數，PNI為預后營養指數。

術后7 d AKI發生是（n=101）104.3±35.3 112.7±41.6 173.3±76.4 1.74±0.26 76.4±9.8 725±458 41.4±5.3指標ALT∕（U∕L）AST∕（U∕L）總膽紅素∕（μmol∕L）INR肌酐∕（μmol∕L）SII PNI否（n=136）96.3±31.7 103.8±35.9 153.3±66.7 1.63±0.23 72.2±10.1 553±355 45.0±6.1 t值1.83 1.76 2.14 3.44 3.21 3.26 4.75 P值0.069 0.079 0.033 0.001 0.002 0.001＜0.001

2.4 AKI 的危險因素分析將表1～3 中P＜0.05 的變量納入單因素logistic回歸分析模型中，隨后將P＜0.05 的7 個因素繼續納入多因素logistic 回歸模型中，PNI［OR95%CI：2.63（1.67，3.87），P=0.005］、SII［OR95%CI：2.65（1.18，4.41），P=0.011］、INR［OR95%CI：1.73（1.02，3.01），P=0.017］、出 血 量［OR95%CI：2.26（1.16，4.33），P=0.014］、肝 昏 迷［OR95%CI：2.51（1.19，5.21），P=0.015］是術后7 d 發生AKI事件的獨立危險因素。

2.5 連續性變量對AKI的預測價值多因素logistic回歸分析中P＜0.05 的連續性變量包括INR、PNI、SII和術中出血量。ROC曲線分析結果提示這4個因素均為術后AKI 的預測因子（均P＜0.05），曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.66、0.68、0.60、0.58，臨界值分別為1.70、44.15、669.50和2 495.00。

2.6 AKI 列線圖預測模型建立及評估我們將多因素分析結果得出的5個獨立危險因素進一步納入預測模型，采用R 繪制列線圖模型（圖1），該模型可個體化預測肝移植病人術后AKI發生概率。

圖1 肝移植病人術后AKI預測因素列線圖風險模型

3 討論

肝移植是終末期肝病的最佳治療策略，而術后AKI 是肝移植術后常見的并發癥，嚴重影響了預后［5］。本研究中入組病人術后7d內AKI事件發生率為42.6%，與Durand 等［6］報道的50%相近，低于張穎穎等［7］報道的57.4%，而顯著高于Park 等［8］報道的23.1%。不同研究所報道的AKI 發生率差別較大，我們考慮原因可能包括AKI 診斷標準差異、病人特征、手術類型、手術操作、圍術期管理等差異，尤其是目前國際上還缺乏AKI的診斷金標準可能是最主要原因。

通過因素篩選、進一步單因素及多因素logistic回歸分析，本研究最終確定了，PNI、SII、INR、出血量及肝昏迷是術后AKI 事件的5 個獨立危險因素。Zongyi 等［9］的一項多中心回歸性研究指出肝移植術中出血量、紅細胞輸注量的增加與術后AKI 的發生關系密切，與本研究結果相一致。Catalán 等［10］的一項長期、單中心、前瞻性的研究指出肝移植術前肝性腦病的存在可強烈預測術后AKI 事件的發生，這與本研究結論相一致。另外，Silver等［11］針對青少年肝移植病人的單中心研究指出，術前INR 水平與術后AKI 發生密切相關，術前INR 每增加一個單位相對應的AKI發生風險均明顯增高。本研究結果也提示INR 是術后AKI 發生的獨立危險因素，這與上述研究結果相一致。此外，還有研究SII指數能夠作為肝癌術后AKI 發生［12］或急性胰腺炎病人并發AKI［13］的預測因子。Min 等［14］研究發現改良PNI 指數能夠作為肝移植術后AKI 的發生。Hu 等［15］指出PNI 能夠作為冠心病重癥監護室病人發生AKI 的預測因子。此外，PNI 目前已被廣泛應用于臨床很多疾病的預后評估中［16-17］，如PNI 能夠應用于食管癌病人術后并發癥及預后的評估［18-19］。而本研究則首次報道SII、PNI 指數均是肝移植病人術后AKI 事件發生的獨立危險因素。

此外，本研究根據多因素回歸結果構建了列線圖風險預測模型，模型評估結果提示該風險模型對于肝移植術后AKI 事件的發生有著積極的預測價值。故而本研究根據PNI、SII 指數等因素構建的列線圖模型，可根據各項因素評分，從而個體化地預測肝移植病人術后發生AKI的風險，對于術后AKI事件的預防有著非常積極的應用價值。但本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，故而該預測模型還需進一步大樣本的多中心研究來證實及優化。