基于日間加速康復理念的支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除聲帶息肉療效分析

顏劍峰，鄭小敏，何建平，謝允平

作者單位：中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院，a耳鼻喉科，b麻醉科，福建 泉州362000

聲帶息肉是聲帶淺固有層的良性增生性疾病，多表現為位于聲帶邊緣的表面光滑的半透明、粉色或白色腫物，以聲音嘶啞為主要癥狀，是臨床上最常見的聲帶良性病變，主要采取手術治療［1］。1909年英國醫師James Nicoll 首次提出了日間手術概念，與傳統手術不同，日間手術是指選擇具備適應證的病人在24 h 內完成入院、手術以及出院的治療模式，但由于當時醫療水平有限，日間手術并未受到重視。近年來，隨著整體醫療水平特別是微創外科技術、麻醉技術等領域的進步，日間手術已在我國多所醫院大幅開展，并在一定程度上緩解了醫療資源緊張的壓力［2］。加速康復理念以循證醫學證據為基礎，以減少病人手術應激反應和并發癥為目的，通過采取綜合技術手段縮短病人住院時間，促進術后康復［3］。日間手術與加速康復理念相輔相成，日間手術的開展促進加速康復理念的廣泛傳播，而加速康復理念又是確保日間手術順利實施的重要保證［4］。因此，我們在支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除聲帶息肉術中應用日間加速康復理念，探討該理念的實際應用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2020 年6 月至2022 年4 月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院就診的行支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除的聲帶息肉病人104 例為研究對象，根據采取的治療模式將病人分為觀察組和對照組各52例，對照組采用傳統手術治療模式，觀察組采用基于日間加速康復理念的手術治療模式。納入標準：（1）病人確診為聲帶息肉，年齡≥18 歲，符合手術指征；（2）無手術及麻醉禁忌證；（3）配合治療，臨床資料完整。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）合并認知功能障礙或精神疾病；（4）合并其他聲帶疾病。觀察組男性31 例，女性21 例，年齡范圍為23～72歲，年齡（44.25±7.46）歲，病程范圍為4～30 個月，病程（14.81±3.31）個月，單側病變41例，雙側病變11 例，共切除聲帶息肉66 枚，長徑5～14 mm，其中帶蒂型23 枚，廣基型43 枚；對照組男性33 例，女性19 例，年齡范圍為21～71 歲，年齡（44.03±7.17）歲，病程 范 圍為4～26 個 月，病 程（14.54±3.27）個月，單側病變37 例，雙側病變15 例，共切除聲帶息肉71 枚，長徑范圍為4～15 mm，其中帶蒂型23 枚，廣基型48 枚。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統手術治療模式，病人確診聲帶息肉后辦理入院，完善術前評估，次日進行采血和術前常規檢查，如符合手術指征則在入院第3天實施手術，術前禁水4 h，禁食12 h，術后禁食水6 h，去枕平臥6 h，術后予以補液、抗炎等治療，病情允許在術后1～2 d辦理出院，住院期間予以相應的護理。

1.2.2 觀察組 采用基于日間加速康復理念的手術治療模式。（1）優化診療流程：采取預約的方式，門診醫生開具預約住院證，在預約時間完成術前相關檢查以及手術風險評估，手術當天辦理正式住院手續，完善術前準備，病人簽署日間手術知情同意書后進行手術治療，術畢回到病房，若無并發癥發生則在24 h 內辦理出院手續，按要求完成各項醫療文書填寫，并在出院后第3、7天對病人進行回訪，如發生并發癥及時復診。（2）入院前宣教：向病人講解日間加速康復理念的科學性和優勢、手術過程、預期結果和術后注意事項，表明日間手術有循證醫學為依據，適用于聲帶息肉切除術，消除病人的焦慮和恐懼心理，并耐心解答病人疑問，提高病人的治療依從性。（3）術前準備：預約住院時即告知病人避免過度用嗓，入院后指導病人練習頭后仰平臥位的術中體位，術前禁水2 h，禁食4 h，術前2～3 h 病人口服10%葡萄糖水100～200 mL 以提高手術耐受性。（4）術后護理：根據病人具體情況，抬高床頭15～30 °，使病人處于放松狀態，不僅有利于增加氣道通氣，還可避免去枕平臥位帶來的不適感。對于主訴疼痛的病人及時給予鎮痛，并安慰鼓勵病人，使其積極配合治療和護理工作。病情允許提倡病人早期經口進食和下床活動，術后2 h 指導病人試飲水，若無疼痛、惡心、嘔吐等不適，囑病人少量多次飲水，術后4 h 指導病人進溫涼流食，之后飲食從半流質逐步過渡到普食。術后不要求絕對噤聲，囑病人少語并降低音調，切勿大聲講話，尤其是行雙側息肉切除的病人，鼓勵其正確發聲。指導病人練習屏氣、深呼吸等動作，預防術后粘連。

1.3 觀察指標分別于術前、術后4 周采用翻譯后的嗓音障礙指數簡化量表評估嗓音相關的生活質量，包括生理、功能、情感3 個部分，每部分10 個條目，每條0～4分，某一部分得分越高，表明嗓音疾患對病人該方面的生活質量影響越大。嗓音障礙指數簡化量表信效度較高，Cronbach"s α系數為0.86～0.92［5］。比較兩組病人的手術療效，其中術后鏡檢提示息肉完全切除，聲門閉合良好，聲帶邊緣光滑，病人發聲恢復正常為治愈；術后鏡檢提示息肉完全切除，但聲帶存在輕度充血、腫脹，聲門未完全閉合，病人發聲改善明顯為有效；術后鏡檢提示有殘余聲帶息肉，聲帶存在明顯充血、腫脹，聲門不能閉合，聲音嘶啞癥狀未改善為無效。比較兩組病人的住院時間、住院費用以及惡心嘔吐、黏膜損傷、舌麻等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件分析計算本研究數據，計量數據以±s形式表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；手術療效比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間臨床資料比較兩組間年齡、性別、病程、病變部位、息肉類型等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 行支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除的聲帶息肉病人104例臨床資料比較

2.2 兩組間嗓音障礙指數比較同組間比較，生理、功能、情感得分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 行支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除的聲帶息肉病人104例嗓音障礙指數比較∕（分， ± s）

表2 行支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除的聲帶息肉病人104例嗓音障礙指數比較∕（分， ± s）

組別對照組術前例數52生理功能情感術后4周t，P值觀察組術前術后4周t，P值兩組比較t，P值術前術后4周28.98±3.67 11.14±1.71 31.77，＜0.001 28.29±3.24 9.49±1.50 37.97，＜0.001 25.13±3.11 8.39±1.25 36.02，＜0.001 52 29.40±3.65 10.92±1.72 33.03，＜0.001 28.56±3.13 9.27±1.48 40.18，＜0.001 25.28±3.26 8.07±1.34 35.21，＜0.001-0.59，0.560 0.65，0.515-0.43，0.667 0.75，0.453-0.24，0.811 1.26，0.211

2.3 兩組間住院時間及住院費用比較經比較，兩組間手術療效差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間住院時間及住院費用均差異有統計學意義，其中觀察組住院時間和住院費用均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組間不良反應發生率比較觀察組發生惡心嘔吐3例，舌麻1例，黏膜損傷1例，不良反應發生率為9.62%（5∕52），對照組發生惡心嘔吐2例，舌麻2例，不良反應發生率為7.69%（4∕52）。經比較，兩組間不良反應發生率差異無統計學意義（χ2=0.12，P=0.727）。

3 討論

聲帶息肉由上呼吸道感染、長期用聲不當、用聲過度等病因引起，目前發病率居高不下，嚴重影響病人日常交流［6］。聲帶息肉早期通常行保守治療，但其主要治療手段仍為外科手術切除。采用支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除聲帶息肉，不僅便于術者雙手操作，病變切除準確率較高，而且手術視野較佳，有助于控制手術損傷，病人嗓音恢復時間更短，并發癥發生率更低［7］。

目前，病人看病難、住院難、費用貴與醫療資源有限之間的矛盾日益突出，日間手術是緩解這一矛盾的有效舉措。有報道［8-9］指出，日間手術具有縮短住院時間、加快周轉率、降低院內感染率等優勢，已在國內外得到快速推廣。快速康復理念以循證醫學為依據，具體措施包括術前健康宣教，縮短術前禁食、禁飲時間，避免灌腸或口服瀉藥，預防性應用抗生素，減少手術創傷，合理應用止痛藥，術后早下床、早飲水、早進食，出院后合理鍛煉及定期隨訪等，旨在縮短病人住院時間、減少手術應激反應和并發癥、促進加速康復，其實施理念與日間手術是完全一致的［10-12］。日間手術是加速康復理念追求的目標，而加速康復理念又可促進更多類型的日間手術廣泛開展，二者相互促進、相得益彰［13］。

我們在支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除聲帶息肉術中應用日間加速康復理念，發現兩組病人生理、功能、情感得分均較術前明顯降低（P＜0.05），但術前及術后4 周兩組間各指標比較均差異無統計學意義，手術療效和不良反應發生率亦差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組住院時間和住院費用均顯著少于對照組（P＜0.05）。以上結果表明，在手術療效相同的前提下，觀察組病人花費的時間、金錢、占有的醫療資源更少。縮短術前禁食、禁水時間是加速康復理念的一項重要內容，既往術前禁食、禁水時間分別為12 h和4 h，但歐洲麻醉協會臨床指南推薦的時間分別為6 h 和2 h，并鼓勵在術前2 h 飲清液，大大縮短了術前準備時間，且未給病人增加不利影響［14］。加速康復理念提倡術后早期進水、進食，以減輕胰島素抵抗和手術應激反應，因此我們在術后2 h 和4 h 分別指導病人進水和進流食，并逐步過渡到普食，不僅未增加惡心嘔吐發生率，還可促進病人體力恢復，加快術后康復。此外，術前充分健康宣教，術后采取合適體位、及時鎮痛、早下床活動和正確發聲亦是加速康復理念的重要內容［15-16］。吳映麗等［17］在聲帶息肉病人中采用日間手術模式，發現不僅可縮短住院時間、減少住院費用，還可提高病人的治療滿意度，這與我們的研究結果基本一致。值得注意的是，日間手術應在入院前做好術前評估，如病人是否愿意接受日間手術，有無基礎疾病，是否有陪護人員等，以避免日間手術因意外而延遲或取消［18-19］。

綜上所述，在支撐喉鏡與鼻內鏡聯合切除聲帶息肉術中應用日間加速康復理念，臨床療效與傳統手術模式相當，但病人花費的時間、金錢、占有的醫療資源更少。加速康復理念可使多方受益，病人及陪護家屬花費更少，醫生職業成就感更強，醫院運營效率和效益更好，政府醫保資金開支降低。本研究仍存在許多局限性，如樣本量較小，隨訪時間較短，未比較兩組間聲帶息肉復發情況，有待進一步深入研究。