經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合局部振動對腦卒中后偏癱53例肢體運動功能康復的影響

陳祥科，邢莉菊，孫恒聰，邢小貝，張雪海

作者單位：1三亞市人民醫(yī)院，a康復醫(yī)學科，b神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞572000；2廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院康復科，廣東 廣州510006

近年來，隨著救治技術(shù)水平的提高，腦卒中病死率大幅度降低。但約有3∕4 的存活者伴有不同程度的偏癱。偏癱可致病人運動功能障礙，具體表現(xiàn)為肌力異常、活動困難等，顯著影響其日常生活能力［1］。對于卒中后偏癱（HAS），多在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上開展康復訓練，但康復效果無法令人滿意。為此，經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、局部振動等方法在近年來被逐漸應(yīng)用于偏癱干預(yù)中。tDCS 可通過對大腦皮質(zhì)施以微弱電刺激而改變其興奮性，從而改善受損腦神經(jīng)功能，并部分修復遭到破壞的肢體功能［2］。局部振動可通過對局部肌肉實施有效的振蕩刺激，使肌群協(xié)調(diào)性增強，肌肉收縮異常狀況得到改善，同時能夠調(diào)節(jié)大腦興奮性，促進損傷腦區(qū)功能重建［3］。目前，缺乏tDCS 結(jié)合局部振動在HAS 治療中的研究。為此，本研究探討了tDCS結(jié)合局部振動對HAS 病人肢體運動功能的影響，以期為臨床更有效地對HAS進行干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年2月至2021年9月三亞市人民醫(yī)院接收的106例HAS為研究對象，納入標準：（1）符合《中國腦血管病防治指南》［4］有關(guān)卒中的診斷標準；（2）既往無卒中史，且病情恢復穩(wěn)定；（3）一側(cè)肢體偏癱，且患側(cè)肌張力Ashworth 痙攣分級＜Ⅱ級；（4）卒中發(fā)病時間在3 個月內(nèi)；（5）病人神志無異常；（6）未采取過任何治療偏癱的方法；（7）病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：（1）存在其他重大軀體疾病者；（2）存在tDCS禁忌證者；（3）本體感覺異常者；（4）視聽力、認知障礙者；（5）未有效配合訓練或治療者；（6）病情惡化者。將所有病人按隨機數(shù)字表法分成tDCS組（n=53）和聯(lián)合組（n=53），兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》有關(guān)要求。

表1 卒中后偏癱106例基線資料比較

1.2 方法所有病人均使用改善腦代謝藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥，同時開展常規(guī)康復措施，如良肢位擺放、主被動關(guān)節(jié)活動、體位轉(zhuǎn)換訓練、床邊站立訓練、步行訓練等，上述內(nèi)容30分鐘∕次∕天，5次∕周，連續(xù)治療8周。

tDCS 組在上述治療措施基礎(chǔ)上開展tDCS 治療，所用儀器為北京佳恒創(chuàng)新科技有限公司生產(chǎn)的tDCS 治療儀（型號OASIS Pro），刺激治療上肢時將陽極、陰極電極片分別放置在運動皮質(zhì)C3 位置、側(cè)前額區(qū)，刺激治療下肢時將陽極、陰極電極片分別放置在Cz區(qū)、側(cè)眶上區(qū)，刺激頻率、電流強度分別設(shè)置為2 Hz、2 mA，治療頻次20 分鐘∕次∕天，上、下肢刺激治療間隔時間為0.5 h，5次∕周，連續(xù)治療8周。

聯(lián)合組在tDCS組基礎(chǔ)上實施局部振動治療，所用儀器為美國DMS 深層肌肉振動儀，頭部材質(zhì)為鈦合金，振動頻率為60 Hz，治療時將一柔軟毛巾置于治療位置以起到緩沖作用。上肢治療方法：將振動頭置于前臂前側(cè)中1∕3 位置與肱二頭肌肌腹中部，對上臂、前臂均振動治療15 min。下肢治療方法：先用振動頭順著臀大肌緩慢往復移動4 min，隨后順著髂脛束緩慢往復移動4 min，最后順著小腿三頭肌緩慢往復移動4 min。治療頻次為1 次∕天，5 次∕周，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標于治療前、治療8 周后對兩組以下指標進行對比。（1）神經(jīng)功能：使用中國卒中量表（CSS）［5］對兩組進行評定。CSS 總分45 分，其中≤15分判定為輕型神經(jīng)功能缺損，16～30 分判定為中型神經(jīng)功能缺損，＞30 分判定為重型神經(jīng)功能缺損。（2）肢體運動功能：使用Fugl-Meyer 評估表（FMA）［6］、Wolf運動功能測試量表（WMFT）［7］對兩組進行評定。FMA 包括50個均按3級評分法（0～2分）評分的項目，總評分范圍為0～100 分。WMFT 包括15 個均按6 級評分法（0～5 分）評分的條目，總評分范圍為0～75分。FMA、WMFT評分越高，病人運動功能越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指數(shù)量表（MBI）［8］對兩組進行評定。MBI包括進食、如廁、二便控制等在內(nèi)的10項內(nèi)容，共計100分。評分越高，日常生活能力越強。（4）血清指標：取空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心獲得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒均購自上海潤裕生物科技有限公司）檢測血清神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)營養(yǎng)素-3（NT-3）水平，采用免疫層析法（試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司）檢測血清S100-β蛋白（S100-β）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法運用SPSS 23.0 軟件分析，CSS、FMA、WMFT、MBI 評分及血清學指標等計量資料經(jīng)S-W 檢驗確認符合正態(tài)分布，用±s表述，用t檢驗；性別、卒中類型、偏癱肢體等計數(shù)資料用例（%）描述，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組CSS、FMA、WMFT 評分治療后兩組CSS 評分明顯降低，F(xiàn)MA、WMFT 評分均明顯增高，且聯(lián)合組CSS 評分明顯低于tDCS 組，F(xiàn)MA、WMFT評分明顯高于tDCS組（均P＜0.05），見表2。

表2 卒中后偏癱106例治療前后CSS、FMA、WMFT評分比較∕（分， ± s）

注：CSS為中國卒中量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer評估表，WMFT為Wolf運動功能測試量表。tDCS為經(jīng)顱直流電刺激。①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別tDCS組聯(lián)合組例數(shù)53 53 CSS評分治療前16.38±4.26 15.94±3.21治療后9.47±2.13①7.21±1.76①FMA評分治療前43.94±8.37 44.51±9.28治療后63.87±9.24①71.28±10.59①WMFT評分治療前33.72±4.85 34.94±5.13治療后52.11±4.27①59.36±5.73①t值P值0.60 0.549 5.96＜0.001 0.33 0.741 3.84＜0.001 1.26 0.211 7.39＜0.001

2.2 比較兩組MBI 評分及血清指標治療后兩組MBI 評分及血清NGF、NT-3 水平均明顯升高，血清S-100β 水平均明顯降低，且聯(lián)合組MBI 評分及血清NGF、NT-3 水平明顯高于tDCS 組，血清S-100β 水平明顯低于tDCS組（均P＜0.05），見表3。

表3 卒中后偏癱106例治療前后MBI評分及血清指標比較∕ ± s

表3 卒中后偏癱106例治療前后MBI評分及血清指標比較∕ ± s

注：tDCS為經(jīng)顱直流電刺激，MBI為改良Barthel指數(shù)量表，NGF為神經(jīng)生長因子，NT-3為神經(jīng)營養(yǎng)素-3，S-100β為S100-β蛋白。①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別tDCS組聯(lián)合組t值P值例數(shù)53 53 MBI評分∕分治療前44.36±6.14 43.70±5.79 0.57 0.570治療后64.58±7.62①73.28±6.57①6.30＜0.001 NGF∕（ng∕L）治療前128.35±16.07 126.80±14.19 0.53 0.600治療后139.81±15.37①147.96±17.51①2.55 0.012 NT-3∕（ng∕L）治療前7.86±1.38 7.53±1.14 1.34 0.182治療后9.62±1.53①11.25±1.94①4.80＜0.001 S-100β∕（μg∕L）治療前1.76±0.42 1.83±0.49 0.79 0.432治療后0.93±0.28①0.67±0.22①5.32＜0.001

3 討論

腦卒中后病人易遺留后遺癥，其中以偏癱最為多見。偏癱病因為卒中后由于腦血液循環(huán)異常，致使腦神經(jīng)受到損害，甚至神經(jīng)元發(fā)生壞死，繼而喪失對肢體的支配能力，最終出現(xiàn)肌無力、步態(tài)異常、活動受限等問題［9］。偏癱病人因運動障礙，致使其生活中一部分甚至完全依賴他人，給其家庭帶來較大負擔。研究表明，卒中后3 個月內(nèi)受損腦神經(jīng)仍具有可塑性，通過給予適宜的康復措施可實現(xiàn)功能重組［10］。故對HAS 病人實施有效的早期干預(yù)極為重要。常規(guī)治療方法包括主被動關(guān)節(jié)活動、肌力訓練、步行訓練等，可對HAS 病人功能康復起到一定作用，但效果有限。故臨床主張在對HAS 病人實施常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以其他干預(yù)策略。

tDCS 為一種無侵入性、易于操作的腦干預(yù)手段，可通過利用不同極性電極對大腦皮質(zhì)進行刺激，調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性，進而發(fā)揮治療效應(yīng)。其中陰極刺激可下調(diào)皮質(zhì)興奮性，陽性刺激可增強皮質(zhì)興奮性，且興奮性變化可維持1 h 左右［11］。研究表明，通過tDCS可改善因“胼胝體抑制”所致的運動皮質(zhì)興奮性失調(diào)狀況，使卒中病人運動障礙減輕［12］。故tDCS成為HAS病人治療的重要手段。此外，近年來，局部振動被應(yīng)用于HAS 治療中。研究顯示，通過局部振動刺激可調(diào)節(jié)異常的肌張力，改善肢體痙攣，從而促進患肢功能恢復［13］。目前，在行局部振動治療時，有關(guān)振動參數(shù)的設(shè)置尚不統(tǒng)一。但結(jié)合本院前期研究及張偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，將振動頻率設(shè)置為60 Hz 時，對偏癱的治療效果較佳。陳思等［15］研究認為，將作用部位不同、但治療目的相同的干預(yù)手段聯(lián)用可提高HAS 病人康復效果。為此，本研究嘗試聯(lián)合應(yīng)用tDCS與局部振動對HAS進行干預(yù)，結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組CSS 評分明顯低于tDCS組，提示本研究聯(lián)合干預(yù)方法對HAS 病人神經(jīng)功能的改善效果更佳。這是由于tDCS 可通過電刺激效應(yīng)改變皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)突觸活動，從而使神經(jīng)功能重建。而局部振動可增加作用部位的感覺輸入，刺激本體感覺器興奮，從而利于神經(jīng)元修復。而兩者聯(lián)合使用可同時增強中樞、外周的調(diào)控機制，從而可提高神經(jīng)功能的改善效果［16］。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組FMA、WMFT 評分明顯高于tDCS組，提示tDCS聯(lián)合局部振動可更有效地改善肢體運動功能。分析其原因，除和腦神經(jīng)中樞對肢體運動的支配能力增強有關(guān)外，還在于加用的局部振動通過對上、下肢的肱二頭肌、臀大肌、小腿三頭肌等關(guān)鍵肌進行振蕩刺激，可松弛過度興奮的協(xié)同肌與伸展性欠佳的對抗肌，增加主動肌的參與度，為肌肉的收縮提供良好的募集方式，從而增強病人運動能力［17］。在本研究中，治療后聯(lián)合組MBI 評分明顯高于tDCS組，這是由于加用的局部振動可使HAS病人患側(cè)肢體出現(xiàn)持續(xù)的淺、深感覺輸入，從而有助于增強病人日常生活能力。

NGF 為一種影響遞質(zhì)合成、神經(jīng)細胞存活的多功能因子，其水平升高可誘導神經(jīng)元生長加速，促進神經(jīng)功能修復。研究表明，NGF 水平和HAS 病人神經(jīng)功能呈負相關(guān)關(guān)系，即其水平越高，病人神經(jīng)功能損害程度越輕［18］。NT-3 為一種重要的生長因子，調(diào)控神經(jīng)元的發(fā)育，且能夠誘導受損神經(jīng)再生。S-100β 為一種胞內(nèi)蛋白，當腦損傷后血腦屏障因遭到破壞，致使胞內(nèi)的S-100β 進入血液中，從而導致其在血清中的含量增高［19］。故血清S-100β 水平可對神經(jīng)功能損傷情況做出一定反應(yīng)。在本研究中，治療后聯(lián)合組血清NGF、NT-3 水平明顯高于tDCS 組，血 清S-100β 水平明顯 低 于tDCS 組，提示tDCS 聯(lián)合局部振動還可能通過調(diào)節(jié)血清NGF、NT-3、S-100β水平而減輕HAS病人神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，tDCS聯(lián)合局部振動在HAS治療中應(yīng)用，可有效調(diào)節(jié)血清NGF、NT-3、S100-β 水平，明顯減輕神經(jīng)功能損傷，顯著提高肢體運動功能及日常生活能力。但本研究不足之處在于尚未確切清楚該干預(yù)方法調(diào)節(jié)HAS 病人上述血清指標的具體機制，有待后續(xù)對此進行深入研究。