糖尿病合并高血壓 這些細節問題不可不知

王建華

糖尿病和高血壓均屬于十分常見的慢性疾病，臨床上，兩者常常如影隨形。據統計，我國成人高血壓患病率為27.5%，糖尿病人群中高血壓患病率高達60%，是非糖尿病患者的兩倍多。

糖尿病合并高血壓對心、腦、腎的損害程度遠大于單純性高血壓或單純性糖尿病，加速冠心病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和發展，顯著增加糖尿病患者的死亡率。因此，糖尿病患者一定要像重視高血糖一樣重視高血壓的問題。

一、糖尿病患者的血壓控制目標與普通人有何不同？

控制血壓的目的是保護靶器官，降低心血管事件的發生及死亡風險?？偟膩碇v，糖尿病患者的血壓控制目標比正常人要嚴格一些，但也要因人而異，根據年齡、病情、耐受情況綜合確定，而不是一概而論。

普通糖尿病患者合并高血壓，血壓控制目標為＜130/80毫米汞柱；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，血壓控制目標可以適當放寬（＜140/90毫米汞柱），血壓控制過嚴有可能會因臟器血流灌注壓不足而導致急性心肌缺血、暈厥等嚴重不良后果；合并慢性腎病的糖尿病患者血壓控制目標是＜130/80毫米汞柱，如果尿蛋白≥1克/升時，則目標血壓＜125/75毫米汞柱，透析患者的目標血壓為135/90毫米汞柱。

二、糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥？

選擇降壓藥時應綜合考慮降壓療效、對心腦腎的保護作用、安全性和依從性及對代謝的影響等因素。根據推薦，糖尿病合并高血壓患者宜首選對心、腎具有保護作用且對糖代謝無影響的腎素-血管緊張（RAS）系統阻斷劑。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥以RAS系統阻斷劑為基礎，聯合鈣通道阻滯劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。

三、糖尿病患者血壓晝夜變化節律有何特點？

正常健康人24小時血壓呈“兩峰一谷”晝夜節律變化，在早晨睡醒起床后血壓開始明顯上升，8∶00—10∶00血壓達到高峰，之后下降；在16：00—18：00血壓再次升高，之后血壓緩慢下降，一直至凌晨2：00—3：00血壓降至最低值，之后再次逐漸上升。血壓這種變化曲線就像一個長柄的“勺子”，我們稱之為“杓型”現象，主要表現為白天血壓偏高而晚上血壓偏低（晝高夜低），夜間血壓水平較日間降低10%～20%（杓型血壓節律）。

糖尿病患者，尤其是老年人，常伴有血壓晝夜節律異常，表現為夜間血壓下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型），甚至表現為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型）的夜間高血壓，血壓晝夜節律異常易導致心、腦、腎等器官的損害，同時增加心肌梗死、腦卒中、死亡等風險。

四、降壓藥何時服用比較合適？

一般人的血壓大多呈杓型變化規律，因此，一般建議晨起后服用1次的長效降壓藥。但是，考慮到糖尿病患者的血壓容易出現晝夜節律異常，有可能夜間或凌晨出現血壓高峰，這些患者應在晚飯后或睡前服降壓藥。因此，何時服藥比較合適也是因人而異，可以參照24小時動態血壓監測結果來決定何時服藥。

五、謹防“體位性低血壓”和“餐后低血壓”

糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并自主神經病變而導致調節功能減退，在突然起床時或者飽餐之后，容易發生一過性血壓下降及腦供血不足，出現頭暈、黑蒙、暈厥，跌倒摔傷引起骨折。因此，老年糖尿病患者起床時動作一定要慢，而且每頓飯不要吃得太飽，提倡少吃多餐，慎用易引起體位性低血壓的藥物，避免發生“體位性低血壓”或“餐后低血壓”。

六、血壓居高不下要考慮哪些原因？

1.治療依從性差 用藥不規律，沒按時服藥。

2.治療方案不合理 用藥劑量不足或服藥時間間隔過長，或藥物選擇不當，或沒采取聯合用藥。

3.藥物尚未充分起效 目前，臨床使用的許多降壓藥物屬于長效制劑，需要連續服用一段時間（1～3周）才能充分顯效。

4.同時服用升高血壓的藥物 如糖皮質激素等。

5.繼發性高血壓 在高血壓人群中，有5%屬于繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、腎動脈狹窄等。對于繼發性高血壓，往往需要針對原發病治療，才能取得滿意的療效。