超前預(yù)康復(fù)對(duì)老年胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)前肺功能和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

沈 蘭

(蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院,江蘇 太倉 215400)

近年來,肺癌的發(fā)病率仍較高,胸腔鏡手術(shù)是治療肺癌的主要手段 ,但手術(shù)常常會(huì)不可避免地造成患者胸壁肌肉的損傷,加上術(shù)后切口疼痛,尤其是咳嗽時(shí)患者疼痛加劇,造成患者不敢用力咳嗽排痰,同時(shí)患者在術(shù)中行麻醉時(shí)會(huì)進(jìn)行氣管插管 ,諸多因素都導(dǎo)致其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。相關(guān)研究報(bào)道,肺葉切除術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為 25%左右 ,其發(fā)生影響手術(shù)療效 ,延遲術(shù)后康復(fù)[1]。有研究顯示,術(shù)前預(yù)康復(fù)可改善肺癌患者術(shù)后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,減少并發(fā)癥 ,改善生存質(zhì)量[2-5]。基于此,本研究特將預(yù)康復(fù)時(shí)機(jī)提前至就診日開始,延長(zhǎng)預(yù)康復(fù)時(shí)間,觀察老年胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)前肺功能和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2019年12月在蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院行胸腔鏡肺癌手術(shù)的老年患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):兩組患者經(jīng)臨床診斷符合胸腔鏡肺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲、不能配合本次研究、存在臟器功能不全患者 。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各35例。對(duì)照組男18例,女17例;年齡60～80歲,平均(68.48±5.90)歲。觀察組男19例,女16例;年齡61～82歲,平均(68.94±5.51)歲。兩組年齡、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組:患者在門診就診胸外科準(zhǔn)備擇期手術(shù)后 ,前往住院管理部預(yù)約登記住院 ,并由住院管理部發(fā)放術(shù)前預(yù)康復(fù)準(zhǔn)備宣教單,如戒煙、呼吸鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)、調(diào)整心理、避免感染等,進(jìn)行口頭與書面宣教。住院后落實(shí)圍術(shù)期氣道護(hù)理方案。

1.2.2觀察組:在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上,通過循證護(hù)理,構(gòu)建適合本科室的加速康復(fù)護(hù)理之超前預(yù)康復(fù)管理方案,預(yù)康復(fù)超前實(shí)施時(shí)機(jī)從術(shù)前住院期間前移至就診后、入院前居家時(shí)直至術(shù)前1 d。患者在本院胸外科門診就診后,攜住院證至住院管理部預(yù)約住院,預(yù)約時(shí)間約1 w左右,由住院管理部電話聯(lián)系本科室,護(hù)士進(jìn)行初始健康評(píng)估,發(fā)放預(yù)康復(fù)宣教手冊(cè),指導(dǎo)掃碼二維碼關(guān)注本科室公眾號(hào),觀看視頻學(xué)習(xí),在家進(jìn)行自我預(yù)康復(fù)執(zhí)行,指導(dǎo)記錄預(yù)康復(fù)日記,入院時(shí)攜帶預(yù)康復(fù)日記交給護(hù)士評(píng)價(jià)執(zhí)行情況。具體住院前預(yù)康復(fù)護(hù)理方案內(nèi)容如下:

①運(yùn)動(dòng)干預(yù):包括肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸功能運(yùn)動(dòng)。肢體運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為主。有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要執(zhí)行步行、快走、慢跑、騎自行車等,抗阻運(yùn)動(dòng)主要執(zhí)行舉啞鈴、坐位抬腿等。運(yùn)動(dòng)的總持續(xù)時(shí)間在就診日至術(shù)前1 d,每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),隔日進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)前做好準(zhǔn)備活動(dòng),運(yùn)動(dòng)后做好整理活動(dòng),每天鍛煉時(shí)間0.5～1 h。以低強(qiáng)度逐漸增至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為原則,以患者耐受為宜。呼吸功能運(yùn)動(dòng):就診后立即戒煙,指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸及主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練,7～8次/min,10～15 min/次,3次/d。

②營養(yǎng)干預(yù):利用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,指導(dǎo)患者每天攝入足夠的蛋白質(zhì)1.5 g/(kg·d),熱量25～30 kCal/(kg·d),制定一日營養(yǎng)餐食譜,列舉每餐食物類型和重量,供患者參考,選擇進(jìn)食。并在營養(yǎng)支持同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,最好在運(yùn)動(dòng)前1 h攝入營養(yǎng),以促進(jìn)肌肉合成。

③心理干預(yù):由護(hù)士列舉既往手術(shù)成功的案例,增強(qiáng)患者治療信心,減少術(shù)前焦慮;提供促進(jìn)睡眠音樂二維碼,掃碼收聽緩解焦慮的音頻;教會(huì)促進(jìn)睡眠的方法,如睡前泡腳、飲溫?zé)崤Ｄ獭②は氲取?duì)于存在焦慮或抑郁的患者,請(qǐng)心理科門診進(jìn)行干預(yù),必要時(shí)行藥物干預(yù)。

④多模式宣教開展:在患者就診日,發(fā)放預(yù)康復(fù)宣教手冊(cè),在口頭和書面宣教基礎(chǔ)上拍攝預(yù)康復(fù)宣教視頻、利用二維碼掃碼宣教,提供預(yù)康復(fù)日記本等多種形式宣教,保障患者預(yù)康復(fù)內(nèi)容的有效掌握和落實(shí)。

⑤院前隨訪開展:護(hù)士電話隨訪,2次/w,了解患者居家3 d內(nèi)的預(yù)康復(fù)執(zhí)行情況,督促患者執(zhí)行,糾正患者訓(xùn)練中存在的問題,指導(dǎo)患者進(jìn)行改進(jìn),同時(shí)耐心解答患者問題,給予患者治療信心,為住院做好準(zhǔn)備。

1.3評(píng)估

1.3.1肺功能評(píng)估:兩組患者分別于干預(yù)前后(即就診日及術(shù)前1 d)評(píng)估肺功能。

1.3.26 min步行試驗(yàn)(6MWT)[6]:兩組患者分別在就診日和術(shù)前1 d、術(shù)后6 d接受6MWT。測(cè)試前向患者詳細(xì)講解并指導(dǎo)其觀看試驗(yàn)視頻,使其掌握試驗(yàn)方法,在這6 min行走過程中,允許患者必要時(shí)放慢速度,停下來休息,護(hù)士可以使用鼓勵(lì)性語言去鼓勵(lì)患者,但不能由醫(yī)護(hù)人員或者其他人幫扶。每分鐘結(jié)束時(shí)都要提醒患者。試驗(yàn)結(jié)束后測(cè)量患者在這6 min行走的距離,以及不同程度的呼吸困難癥狀。測(cè)試中患者攜帶便攜式指脈氧儀,必要時(shí)測(cè)量血壓,聽取患者主訴,當(dāng)患者出現(xiàn)SPO2<94%、脈搏和血壓較活動(dòng)前數(shù)值增加或減少20%及以上,或者患者主訴不適時(shí),應(yīng)立即停止測(cè)試,給予對(duì)癥處理。

1.3.3術(shù)后肺部并發(fā)癥比較:比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能比較:兩組患者就診日肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者術(shù)前1 d肺功能指標(biāo)均高于就診日,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但觀察組術(shù)前1 d肺功能變化值顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組就診日、術(shù)前1 d肺功能比較

2.2兩組在6MWT距離比較:兩組患者就診日6MWT距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過超前預(yù)康復(fù)落實(shí)后,兩組患者術(shù)前1 d 6MWT距離均高于就診日,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后6 d 6MWT距離變化值顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組就診日、術(shù)前1 d、術(shù)后6 d 6MWT距離比較

2.3兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部并發(fā)癥情況比較:觀察組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為5.71%(肺部感染1例;肺不張1例),低于對(duì)照組的22.85%(肺部感染4例;肺不張3例;呼吸衰竭1例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1預(yù)康復(fù)的內(nèi)涵:近幾年,預(yù)康復(fù)理念受到手術(shù)科室的關(guān)注,已是圍術(shù)期護(hù)理不容忽視的重要環(huán)節(jié)。預(yù)康復(fù)干預(yù)主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持。運(yùn)功不足易導(dǎo)致身體功能下降,營養(yǎng)不良和心情不佳均會(huì)影響術(shù)后預(yù)后。因此,倡導(dǎo)多模式預(yù)康復(fù)策略主要是在術(shù)前進(jìn)行中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、力量鍛煉及以蛋白補(bǔ)充為主的營養(yǎng)支持和心理支持,能夠有效改善患者術(shù)后功能狀態(tài),提高生活質(zhì)量[7]。本次超前預(yù)康復(fù)干預(yù)中包含運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持、患者教育、院前隨訪等內(nèi)容,把握了患者預(yù)康復(fù)的時(shí)機(jī),提高了患者預(yù)康復(fù)執(zhí)行率,為減少術(shù)后并發(fā)癥提供有效保障。

3.2超前預(yù)康復(fù)可以提高老年肺癌手術(shù)患者肺功能水平:預(yù)康復(fù)理念是循證醫(yī)學(xué)的具體呈現(xiàn),旨在借助為患者踐行一系列優(yōu)化的循證舉措,以緩解患者在圍術(shù)期所產(chǎn)生的身心應(yīng)激,提高手術(shù)效果、減少醫(yī)療花費(fèi)、縮短住院時(shí)間[8]。而預(yù)康復(fù)干預(yù)的內(nèi)涵在于開展全身范圍的運(yùn)動(dòng),進(jìn)而提升個(gè)體心功能與肺功能的耐力,以應(yīng)對(duì)術(shù)后不良事件的發(fā)生,達(dá)成快速康復(fù)的目的與成效[9]。本研究從院內(nèi)提前到就診后居家時(shí)開始訓(xùn)練,直至術(shù)前1 d,從運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理進(jìn)行多方位的管理,通過多模式的宣教,促進(jìn)了患者預(yù)康復(fù)措施的落實(shí)。結(jié)果表明,本次超前預(yù)康復(fù)研究的開展,對(duì)于老年患者肺功能水平及6MWT距離成績(jī)的提高有著顯著的作用,幫助患者更好地儲(chǔ)備術(shù)前身體功能,以適應(yīng)手術(shù)過程,促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

3.3超前預(yù)康復(fù)能降低胸腔鏡肺癌手術(shù)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率:近年來,肺癌發(fā)病率逐漸升高,尤其是同時(shí)伴有肺功能差的老年肺癌患者也有所增加,部分高齡患者由于肺功能水平問題而不能接受手術(shù),以防術(shù)后惡性并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明,術(shù)前預(yù)康復(fù)能降低高齡患者的焦慮抑郁水平。又有研究表明,術(shù)前康復(fù)可改善肺癌患者術(shù)后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間[10-11]。超前落實(shí)呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉,可使患者膈肌活動(dòng)明顯增加,促進(jìn)氣體有效交換,改善呼吸;同時(shí)能夠促進(jìn)患者在術(shù)前牢固而有效掌握有效咳嗽及排痰技巧,更有利于術(shù)后有效排痰措施的落實(shí)。本研究首先進(jìn)行超前預(yù)康復(fù)內(nèi)容的循證,利用預(yù)康復(fù)日記、電話隨訪等形式,提高患者院前預(yù)康復(fù)措施掌握率及執(zhí)行率。可見,超前預(yù)康復(fù)能夠有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明,落實(shí)基于循證理論的超前預(yù)康復(fù)護(hù)理方案可以有效改善老年胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)前肺功能和6MWT距離試驗(yàn)成績(jī),降低老年胸腔鏡肺癌手術(shù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究在患者就診日到住院前居家階段預(yù)康復(fù)執(zhí)行率的督促僅利用電話隨訪的方式,花費(fèi)了較多人力和時(shí)間,工作效率有望提高。相信以后可以開發(fā)信息化平臺(tái),提高院前康復(fù)措施的監(jiān)督落實(shí),有效提升院前康復(fù)措施落實(shí)有效率。同時(shí),肺癌手術(shù)屬于限期手術(shù),各醫(yī)院對(duì)于患者從就診到術(shù)前1 d的等待時(shí)間長(zhǎng)短不一,術(shù)前預(yù)康復(fù)的時(shí)間值得探討。