早期個體化肺康復治療在有創機械通氣COPD中的應用效果

梁惠燕

(英德市人民醫院,廣東 清遠 513000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限且伴進行性加重的全身性疾病,具有病死率、致殘率高等特點。COPD是全球性公共衛生與慢病管理重點,我國COPD發病率呈上升趨勢,在40歲以上人群中發病率高達13.7%,60歲以上人群中已超過27%[1-2]。COPD急性加重期需入ICU治療,有創機械通氣可輔助呼吸、緩解呼吸肌疲勞、改善有效通氣、穩定患者生命體征,但通氣期間易發生如肺不張、呼吸肌依賴、呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥[3],增加患者住院期間死亡率。因此,近些年來針對有創機械通氣COPD患者快速康復成為臨床工作的熱點。2013年《美國胸科學會/歐洲呼吸學會共識:肺康復要點與進展》[4]中明確指出,對COPD重癥患者開展早期肺康復干預,可促進肺康復,改善肺通氣,降低相關并發癥發生率。本研究對有創機械通氣COPD患者開展早期個體化肺康復治療取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019～2021年英德市人民醫院ICU內開展有創機械通氣的COPD患者60例,采用隨機數字表法分為對照組與早期治療組各30例。對照組男24例,女6例;年齡55～85歲,平均(73.84±5.41)歲;COPD病程:6個月～13年,平均(3.16±0.75)年。早期治療組男25例,女5例;年齡51～85歲,平均(72.63±6.44)歲;病程:3個月～10年,平均(3.08±0.79)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:①年齡40～85歲;②COPD急性加重,符合2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南修訂版中COPD急性加重標準;③入住ICU有創機械通氣治療時間24～48 h;④血流動力學及呼吸功能穩定;⑤患者意識清楚,可準確表達自己意愿;⑥自愿參與。排除標準:①進入ICU前已接受機械通氣;②患者懷孕、氣胸、心臟驟停進入ICU;③近期有急性心肌梗死、不穩定性心絞痛,有心臟起搏器或植入除顫器;④急性腦病合并急性多發性神經病;⑤有深靜脈血栓或肺部栓塞形成;⑥因肌肉骨骼異常、皮膚病、手術原因或其他呼吸訓練禁忌證等無法介入胸部物理治療的。本研究經本醫院醫學倫理委員會批準開展,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組:對照組不開展早期肺康復,給予原發病針對性治療,常規解痙化痰、抗感染、積極營養支持,預防靜脈血栓與多器官功能障礙綜合征等。

1.2.2早期治療組:開展早期個體化肺康復治療,開展時機:急性加重癥狀好轉與肺部感染控制窗出現后即開展[5]。①呼吸肌訓練:包括縮唇呼吸、腹式呼吸、肺功能訓練等,訓練開展前確保呼吸道通暢,給予患者翻身叩背幫助排痰,排痰效果不佳采用震動排痰,后根據患者耐受情況開展呼吸肌訓練。②運動訓練:包括主被動訓練。主動訓練:胎頭訓練、臥位—坐位訓練、床邊站立與床旁行走訓練、肌力/阻力訓練、負重訓練、關節活動度訓練;被動訓練:被動肢體關節活動度訓練。主動訓練應根據患者個體差異采用上述流程依次開展,訓練強度從弱到強,以維持在靶心率范圍[(220-年齡)-靜態心率×(60%～80%)+靜態心率]為標準;被動訓練開展2次/d,20 min/次。③訓練營養支持:根據患者自身營養情況制定1周營養支持計劃,包括每日攝入蛋白質、熱量、維生素、微量元素等,確保患者訓練營養供給。④訓練中止標準:訓練過程中患者出現持續性咳嗽、無法耐受的呼吸困難、眩暈、胸痛、心悸、大量出汗等立即停止訓練,持續監測生命體征與后續癥狀改善情況。個體化康復治療開展至患者出ICU。⑤制定個體化肺康復鍛煉手冊:為每位患者建立個體化鍛煉手冊,并在入院第2～3天發放,內容有:COPD基本知識、每日肺康復方案及日志等內容,該手冊貫穿患者肺康復鍛煉全程。手冊以通俗易懂的語言文字、圖片等形式呈現,便于患者充分理解,同時患者可隨時將想法、日常鍛煉遇到的問題、解決心得記錄在手冊上,以便于下一次討論。

1.3觀察指標:比較兩組ICU期間VAP發生率、機械通氣時間、首次撤機成功率、住ICU時間,出入ICU時急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、呼吸困難程度評分(mMRC)、運動能力測試(30-STS)。①APACHEⅡ:年齡、急性生理學指標、慢性健康狀況,三者得分之和為總分[6];②mMRC:根據呼吸困難程度分為0～4級,分值越高表面呼吸困難程度越嚴重[7]。

1.4統計學分析:采用SPSS19.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組VAP發生率、機械通氣時間、首次撤機成功率、住ICU時間的比較:兩組VAP發生率差異無統計學意義(P>0.05);早期治療組機械通氣時間、住ICU時間短于對照組,首次撤機成功率高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAP發生率、機械通氣時間、首次撤機成功率、住ICU時間的比較

2.2兩組出入ICU時APACHEⅡ評分、mMRC評分比較:入ICU時APACHEⅡ評分、mMRC評分差異無統計學意義(P>0.05);出ICU時早期治療組APACHEⅡ評分、mMRC評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出入ICU時APACHEⅡ評分、mMRC評分比較分,n=30)

3 討論

循證醫學表明肺康復是目前治療COPD非藥物治療的核心手段[8],事實證明它可增強患者的運動耐受性,改善癥狀和生活質量,并減少反復惡化的風險[9-10]。 Troosters等[11]隨機對照試驗表明,對急性惡化住院的嚴重COPD患者,在入院早起開展肺康復耐力培訓,包括在住院期間(1 w)進行每日股四頭肌耐力訓練,有效防止了股四頭肌在惡化期間肌肉力量惡化,改善了患者出院時6 min的步行距離(6MWD),且1個月后6MWD和股四頭肌力的改善效果仍得以保持。He等[12]研究進一步強調了COPD患者從入院第二天開始的肺部康復計劃的有效性和安全性,認為肺部康復計劃包括每天兩次30 min的上肢和下肢耐力訓練以及呼吸訓練。出院時康復組的運動能力和生活質量得到了改善,雖然CAT分數的降低,但6MWD和CRQ-SAS分數明顯提高。同樣,住院第3天開始對上肢和下肢進行住院全身阻力訓練,改善了出院時的上肢和下肢肌肉力量;這種干預措施還顯著提高了患者的運動能力(6MWD評估)和生活質量,且不會影響炎性反應標志物。然而,這一策略對日常生活中不產生影響,堅持抗阻力訓練的人數高達95%,僅有部分患者在35%的課程中因呼吸困難而進行無創通氣鍛煉。這項研究證實了住院急性惡化的慢性阻塞性肺病患者早期康復的潛在益處、可行性和安全性。

本研究結果朱偉偉等[13]報道結果(觀察組VAP發生率2.50%明顯低于對照組的15.00%)差異明顯,考慮與其樣本量不同相關。本研究提示早期個體化肺康復治療在有創機械通氣 COPD 患者中應用可縮短患者機械通氣時間、住ICU時間,提升首次撤機成功率[14],周興強等[15]報道結果與本結果基本一致。近年來,對COPD有創機械通氣開展肺康復治療已基本達成共識,且臨床研究發現肺康復治療有助于幫助患者肺功能改善,特別是早期肺康復治療能有效改善重癥患者功能狀態,但目前對于COPD有創機械通氣患者何時開展肺康復治療尚未有統一標準[16-17]。本研究對COPD有創機械通氣患者開展早期個體化肺康復治療以急性加重癥狀好轉與肺部感染控制窗出現為時機,給予呼吸肌訓練、運動訓練及訓練營養支持,被動訓練、主動訓練根據患者實際情況給予個體化肺康復治療,訓練強度從弱到強,以維持在靶心率范圍為標準并制定終止標準,在給予個體化肺康復治療的同時確保治療安全性。本研究提示早期個體化肺康復治療在有創機械通氣COPD患者中應用可縮短患者機械通氣時間、住ICU時間,提升首次撤機成功率,改善患者臨床癥狀[18-20]。

綜上所述,早期個體化肺康復治療在有創機械通氣COPD患者中應用可縮短患者機械通氣時間、住ICU時間,提升首次撤機成功率,改善患者臨床癥狀。