重型創(chuàng)傷性腦損傷患者預(yù)后評估中凝血功能與血栓彈力圖參數(shù)的相關(guān)性

張 健,于 娟,許巧云,彭小龍

(南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院檢驗科,江蘇 南京 210000)

重型創(chuàng)傷性腦損傷(STBI)是一種急診科常見病、多發(fā)病,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特征[1]。STBI患者在受傷后由于腦部血管、血腦屏障功能受損,循環(huán)系統(tǒng)中炎性因子、兒茶酚胺含量會明顯增高,受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管性血友病因子的介導(dǎo)下,會發(fā)生血小板黏附、聚集,從而引起凝血功能障礙[2-3]。凝血功能障礙如果處理不及時,會引發(fā)繼發(fā)性腦損傷,增加患者死亡率[4]。既往臨床通過檢測凝血功能指標(biāo),評估患者機體凝血狀態(tài),但一系列凝血指標(biāo)檢測,操作繁瑣、耗時較長,且不能對大量失血后凝血功能受損情況作出全面反映,存在一定的局限性[5]。血栓彈力圖(TEG)分析儀,模擬了人體凝血-纖溶過程,可完整、動態(tài)的監(jiān)測纖維蛋白溶解、凝血過程,輔助醫(yī)生及早識別異常出血[6]。本文探討STBI患者預(yù)后評估中凝血功能與TEG參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料:通過便利抽樣法回顧性分析南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院2019年5月～2021年5月住院的106例STBI患者作為觀察組,選取同期體檢中心106例健康體檢者作為對照組。觀察組男61例,女45例;年齡22～64歲,平均(43.62±5.04)歲。對照組男60例,女46例;年齡25～62歲,平均(43.55±5.16)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比較。納入標(biāo)準(zhǔn):①觀察組均經(jīng)CT、MRI確診STBI,均為首次患STBI;②入院時觀察組格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評分)在3～14分;③觀察組均在24 h內(nèi)入院治療;④年齡≥18周歲,不限性別;⑤入組前無凝血機制障礙;⑥家屬均已對知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):①長期吸煙、酗酒者;②同期參與其他研究者;③合并胸腹部損傷等復(fù)合傷者;④入組前3個月存在抗凝藥物服用史者;⑤哺乳期、妊娠期女性;⑥入組前存在輸注血漿、全血史者;⑦合并惡性腫瘤者;⑧合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;⑨腎、肝等臟器功能不全者;⑩合并出血性腦卒中等疾病者。

根據(jù)凝血綜合指數(shù)(CCI)將觀察組分為高凝組(n=62)、正常組(n=30)、低凝組(n=14)。高凝組:男32例,女30例;年齡22～60歲,平均(41.62±5.04)歲;受傷時間在5～14 h,平均(9.62±2.04)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血22例,硬膜外血腫18例,腦挫傷22例。正常組:男20例,女10例;年齡24～64歲,平均(42.11±5.82)歲;受傷時間在6～13 h,平均(9.55±1.98)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,硬膜外血腫8例,腦挫傷11例。低凝組:男9例,女5例;年齡23～63歲,平均(41.72±5.12)歲;受傷時間在7～13 h,平均(9.69±1.86)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血7例,硬膜外血腫2例,腦挫傷5例。三組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比較。

根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評分)將觀察組分為輕度組(n=21)、中度組(n=59)、重度組(n=26)。輕度組:男12例,女9例;年齡24～62歲,平均(41.96±5.12)歲;受傷時間在6～14 h,平均(9.55±1.96)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血12例,硬膜外血腫5例,腦挫傷4例。中度組:男30例,女29例;年齡25～64歲,平均(41.77±5.17)歲;受傷時間在5～14 h,平均(9.55±2.11)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血20例,硬膜外血腫17例,腦挫傷22例。重度組:男19例,女7例;年齡22～64歲,平均(41.57±5.09)歲;受傷時間在7～14 h,平均(9.72±2.37)h;損傷類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血8例,硬膜外血腫6例,腦挫傷12例。三組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比較。

1.2方法:①凝血功能檢測:采集受檢者空腹靜脈血2 ml、7 ml,置于枸櫞酸鈉抗凝試管(3.2%,0.109 mol/L)中,離心力1 500 g,時間15 min,以全自動凝血分析儀[型號:CS-5100;生產(chǎn)企業(yè):希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司]檢測纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT),以免疫比濁法檢測D-二聚體(D-D),試劑盒采用原裝希森美康(西門子)試劑盒,一切操作謹(jǐn)遵實驗室、試劑相關(guān)說明書完成。D-D正常參考界限:<0.5 mg/L;FDP正常參考界限:0～5.00 μg/ml;APTT正常參考界限:20.0～40.0 s,PT正常參考界限:9.0～13.0 s;②TEG:采用血栓彈力圖分析儀(型號:TEG5000;生產(chǎn)企業(yè):美國Haemonetics)檢測,配套試劑包括:高嶺土激活劑、0.2 mol/L氯化鈣、TEG普通杯。采集受檢者2.7 ml靜脈血,置于枸櫞酸鈉抗凝試管(3.2%,0.109 mol/L)中,吸取1 000 μl的抗凝全血加入高凝土試劑瓶中,混勻后待檢,在檢測儀器檢測架上放置普通檢測杯,先向杯中注入20 μl 0.2 mol/L氯化鈣,再注入340 μl高嶺土試劑瓶中的血液樣本,移動質(zhì)控桿至Test位置,開始測試,檢測指標(biāo)包括血塊形成速率( α角)、最大血塊強度(Ma)、凝血速率(K值)、凝血反應(yīng)時間(R值)。

1.3觀察指標(biāo):比較觀察組、對照組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果,比較高凝組、正常組、低凝組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果,比較輕度組、中度組、重度組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:選取SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件,進(jìn)行t檢驗、F及χ2檢驗,Spearman相關(guān)性分析凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1觀察組與對照組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較:觀察組血清D-D、FDP、PT、α角、Ma均高于對照組,觀察組K、R均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組APTT與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較

2.2高凝組、正常組、低凝組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較:高凝組血清D-D、FDP、PT、α角、Ma均高于正常組、低凝組,高凝組K、R均低于正常組、低凝組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),高凝組APTT與正常組、低凝組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 高凝組、正常組、低凝組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較

2.3輕度組、中度組、重度組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較:重度組血清D-D、FDP、PT、α角、Ma均高于輕度組、中度組,重度組K、R均低于輕度組、中度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),重度組APTT與輕度組、中度組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 輕度組、中度組、重度組凝血功能指標(biāo)、TEG檢查結(jié)果比較

2.4凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析:D-D、FDP、PT與α角、Ma均呈正相關(guān)性,D-D、FDP、PT與K、R均呈負(fù)相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),APTT與α角、Ma、K、R均無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

STBI患者在遭受創(chuàng)傷后,血腦屏障被打破,大量的組織因子釋放到血液中,受到應(yīng)激反應(yīng)的影響,大量的單核細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞因子表達(dá),導(dǎo)致外源性凝血途徑被啟動,在外源性啟動、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)放大的影響下,生成大量的凝血酶,促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,從而誘發(fā)血液高凝狀態(tài)[7-8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示:顱腦損傷患者中出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)者占到了40%～80%[9]。血液高凝狀會降低血液流動速度,增加血液黏稠度,影響腦組織微循環(huán),增加血栓發(fā)生率,加重患者神經(jīng)功能受損程度[10]。

過去臨床評估機體凝血功能狀況,通常采用凝血試驗檢查,但只能反映出部分凝血體系,無法將患者機體凝血狀況真實、完整的反映出來,存在一定的局限性[11-12]。TEG通過對凝血全過程進(jìn)行檢測,可準(zhǔn)確、細(xì)致的反映纖維蛋白原、凝血酶產(chǎn)生、血小板功能等全過程,在床旁檢測即可獲得結(jié)果,操作方便[13]。本研究提示STBI患者TEG參數(shù)及部分凝血功能指標(biāo)與健康人存在明顯差異性,凝血功能指標(biāo)中的APTT,STBI患者與健康人群差異性不大,故凝血指標(biāo)檢測在評估患者凝血功能方面存在一定的局限性。

本研究顯示,STBI患者發(fā)生凝血功能障礙時,會出現(xiàn)K與R縮短,α角、Ma延長,且隨著凝血障礙的加重,以上指標(biāo)變化幅度會增高。出現(xiàn)此種變化的原因,可能與血小板功能減退、血小板數(shù)量降低、激發(fā)性纖溶亢進(jìn)、血小板合成受阻等有關(guān)[14-15]。本研究表明昏迷程度越重的患者,凝血功能障礙越嚴(yán)重。臨床有研究證實:血小板減少以及血清D-D升高,是顱腦損傷患者發(fā)生腦出血的獨立危險因素[16]。STBI患者由于存在顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷,會出現(xiàn)血液高凝現(xiàn)象,長期、嚴(yán)重的血液高凝障礙,會大量消耗凝血因子,增加腦出血、血栓、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17-18]。STBI患者發(fā)生凝血功能障礙,主要表現(xiàn)為K與R縮短,α角、Ma延長。在劉磊等[19]研究,重型組α角(67.1±6.6)°高于中型組(64.0±9.5)°,接近本研究結(jié)果,證實了顱腦損傷患者病情越重,TEG檢測指標(biāo)中的α角越高。

本研究顯示,D-D、FDP、PT與α角、Ma均呈正相關(guān)性,D-D、FDP、PT與K、R均呈負(fù)相關(guān)性。TEG可通過床旁檢測,指導(dǎo)醫(yī)生展開抗纖溶、補充血制品等對癥治療。但TEG檢查也存在一定不足,如在低溫環(huán)境下不能將患者凝血功能做出真實反映,無法檢測血管內(nèi)皮、血小板的相互作用,TEG的參數(shù)檢測結(jié)果,還可能受BMI、地區(qū)、種族、性別等因素的影響[20]。

綜上,STBI患者TEG參數(shù)與凝血功能指標(biāo)存在一定相關(guān)性,但TEG檢查可對凝血全過程進(jìn)行監(jiān)測,具有準(zhǔn)確、快捷等優(yōu)點,故臨床可通過TEG檢查,準(zhǔn)確評估STBI患者凝血狀態(tài)及嚴(yán)重程度,從而指導(dǎo)臨床展開針對性治療。