宮頸錐形切除術患者使用不同劑量艾司氯胺酮聯合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉的研究

石 峰

（東平縣人民醫院麻醉科，山東 泰安 271500）

宮頸錐形切除術是宮頸病變病理檢查與切除治療的重要方法[1]。既往研究[2-3]證實，宮頸錐形切除術對宮頸上皮內瘤變、早期宮頸癌等有良好療效。考慮手術過程的應激反應，在宮頸錐形切除術過程中，需采取有效的麻醉方式，兼顧麻醉安全、鎮痛效果等。目前，丙泊酚復合舒芬太尼是比較常用的靜脈麻醉方案，前者具有麻醉起效快、蘇醒快等特征，但患者出現呼吸抑制的風險較高。苯磺酸瑞馬唑侖為全新超短效苯二氮?類藥物，具有代謝快、起效迅速、呼吸與循環抑制程度低等優勢。艾司氯胺酮可通過持續阻斷N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體改善神經可塑性和突觸的形成[4]。此外，艾司氯胺酮在鎮痛、減輕切皮時應激反應等方面亦有重要應用[5]。本研究圍繞艾司氯胺酮聯合苯磺酸瑞馬唑侖的臨床價值進行分析，重點討論艾司氯胺酮用藥劑量對宮頸錐形切除術患者麻醉效果的影響，以期為今后麻醉方案的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2022 年12 月入院進行宮頸錐形切除術治療的90 例患者，采用隨機數表法將其均分為觀察組與對照組，每組45 例。觀察組患者年齡為31 ～49 歲，平均（38.72±4.65）歲；體重指數（BMI）為21.6 ～23.7kg/m2，平均（22.45±0.83）kg/m2；手術時間20 ～43min，平均（28.64±4.17）min。對照組患者年齡為30 ～48 歲，平均（38.45±4.19）歲；BMI 為21.4 ～23.8kg/m2，平均（22.13±0.65）kg/m2；手術時間21 ～47min，平均（29.14±4.33）min。兩組患者的一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合宮頸上皮內瘤變（CIN）的相關診斷標準[6]，確診為Ⅰ～Ⅲ級；（2）年齡18 ～60 歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）無本研究所用藥品相關禁忌證；（5）對本研究知情，簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并重要臟器功能障礙；（2）有凝血功能障礙者；（3）有精神疾病者；（4）疑有鎮痛鎮靜藥物濫用者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫療團隊完成麻醉與手術治療，所有患者術前嚴格禁飲禁食，手術麻醉方案如下：（1）手術前20min，予0.5mg 硫酸阿托品注射液（國藥準字H34023677，國藥集團國瑞藥業有限公司，規格：1mL:5mg）肌內注射（兩組方法相同）；（2）進入手術室后，常規建立靜脈通路，面罩吸氧2L/min，監測脈搏、血壓、心電圖等，并正確擺放體位；（3）予鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2mL:50mg）緩慢靜注，對照組劑量標準為0.4mg/kg，觀察組劑量標準為0.2mg/kg ；（4）消毒后靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖（國藥準字H20227087，宜昌人福藥業有限責任公司，規格：50mg）0.3mg/kg，隨后以1mg/（kg·h）靜脈泵注（兩組方法相同）；（5）警覺/ 鎮靜觀察評分（OAA/S 評分）≤2 分時，開始進行手術治療。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者麻醉后（T0）、手術開始后20min（T1）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）。（2）比較兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間與監護室停留時間。其中，麻醉誘導時間為開始麻醉至OAA/S 評分≤2 分的時間間隔；完全蘇醒的判定標準為Aldrete 蘇醒評分[7]≥9 分，自停止給藥后開始計時。（3）比較兩組患者術后2h、術后4h 的Ramsay 鎮靜評分[8]與疼痛視覺模擬評分法（VAS）[9]評分。（4）比較兩組患者術后48h 內各種不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組麻醉期間HR、SBP、DBP、RR 比較

兩組患者不同時間節點HR、SBP、DBP、RR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉期間 HR、SBP、DBP、RR 比較（± s）

表1 兩組患者麻醉期間 HR、SBP、DBP、RR 比較（± s）

組別 例數 HR（次 /min ） SBP（mmHg） DBP（mmHg） RR（次 /min ）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1觀察組 45 77.06±12.80 72.45±14.16 128.04±8.77 121.16±11.98 82.31±3.08 79.79±6.15 17.37±2.24 15.21±2.22對照組 45 74.87±12.43 70.02±12.14 125.11±9.04 116.93±12.40 83.02±3.55 77.58±5.89 17.50±2.52 15.66±2.66 t 值 0.823 0.874 1.561 1.646 1.013 1.741 0.259 0.871 P 值 0.413 0.384 0.122 0.103 0.314 0.085 0.796 0.386

2.2 兩組麻醉誘導時間、蘇醒時間與監護室停留時間比較

兩組麻醉誘導時間差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組蘇醒時間與監護室停留時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間與監護室停留時間比較（min，± s）

表2 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間與監護室停留時間比較（min，± s）

組別 例數 麻醉誘導時間 蘇醒時間 監護室停留時間觀察組 45 1.47±0.39 7.56±1.78 19.09±3.80對照組 45 1.39±0.18 8.60±2.43 21.54±5.01 t 值 1.249 2.316 2.614 P 值 0.216 0.023 0.011

2.3 兩組Ramsay 鎮靜評分與疼痛VAS 評分比較

術后2h 及4h，觀察組Ramsay 鎮靜評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組疼痛VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組 Ramsay 鎮靜評分與疼痛 VAS 評分比較（分，± s）

表3 兩組 Ramsay 鎮靜評分與疼痛 VAS 評分比較（分，± s）

組別 例數 Ramsay 鎮靜評分 疼痛 VAS 評分術后2h 術后4h 術后2h 術后4h觀察組 45 2.46±0.28 2.23±0.37 1.94±0.46 2.85±1.13對照組 45 2.68±0.34 2.39±0.31 1.78±0.33 2.57±1.52 t 值 3.351 2.224 1.896 0.992 P 值 0.001 0.029 0.062 0.324

2.4 兩組不良反應比較

觀察組48h 內不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應情況比較

3 討論

宮頸錐形切除術對宮頸病變的診治有重要臨床價值[10]。其操作時間較短，但考慮術中應激反應風險，在選擇麻醉方案時，需兼顧鎮痛、鎮靜效果，以及麻醉藥物對呼吸、循環的抑制風險。苯磺酸瑞馬唑侖為超短效GABAA受體(γ- 氨基丁酸A 型）激動劑，是在咪達唑侖的結構基礎上進行修飾的新型藥物，既保留了其在鎮靜、催眠等方面的作用優勢，又解決了咪達唑侖在代謝速度、半衰期等方面的不足。與咪達唑侖、丙泊酚比較，苯磺酸瑞馬唑侖更適宜用于日間手術與無痛診療技術。相關研究[11]證實，苯磺酸瑞馬唑侖不良反應風險較低，且麻醉過程循環系統的穩定性較好。艾司氯胺酮與門冬氨酸受體、阿片μ 受體有較高的親和度，理論上具有比氯胺酮更強的鎮痛效力，更高的體內清除率。艾司氯胺酮在鎮痛方面有良好表現，且給藥后機體呼吸循環受到的影響較小，有效豐富了特殊麻醉情境（如全麻剖宮產、休克代償期等）的用藥選擇。但實際用藥過程中仍需警惕氯胺酮在精神方面的并發癥風險，以及用藥劑量對麻醉效果、麻醉安全的影響。

本研究發現，在宮頸錐形切除術中，艾司氯胺酮聯合苯磺酸瑞馬唑侖的麻醉效果良好，兩組患者不同時間節點心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）無明顯差異（P＞0.05），兩組麻醉誘導時間分別為（1.47±0.39）min、（1.39±0.18）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果提示，艾司氯胺酮的用量不同，并不會對患者手術期間的呼吸狀況及血流動力學穩定性產生顯著影響，達到目標麻醉深度的時間也無明顯差異，臨床決策時應重點關注艾司氯胺酮劑量與麻醉安全之間的聯系，以及高劑量艾司氯胺酮是否增加麻醉風險。本研究從3 個方面分析不同劑量對應麻醉風險，具體為麻醉后蘇醒情況、術后鎮痛與鎮靜效果、不良反應發生情況。麻醉用量與蘇醒時間的關聯，是麻醉方案決策的重點，同時也是控制蘇醒延遲風險的關鍵。本研究中，觀察組蘇醒時間與監護室停留時間短于對照組（P＜0.05），即采用低劑量艾司氯胺酮麻醉方案，可使藥物的鎮靜作用更快消退，縮短鎮靜恢復時間。從代謝產物角度考慮，苯磺酸瑞馬唑侖主要通過組織酯酶完成代謝，在機體內快速水解為唑侖丙酸，其代謝產物無活性，故理論上可不考慮苯磺酸瑞馬唑侖對鎮靜恢復時間的影響。因此，艾司氯胺酮用量較大，代謝產物的藥理活性差異，可能是對照組蘇醒時間與監護室停留時間更長的重要誘因。Ramsay 鎮靜評分常用于評估鎮靜程度以及恢復情況，對評分≥5 分的患者，應考慮過度鎮靜風險。本研究中，兩組患者術后2h 的Ramsay 鎮靜評分分別為（2.46±0.28）分、（2.68±0.34）分，術后4h 的Ramsay 鎮靜評分分別為（2.23±0.37）分、（2.39±0.31）分，提示無過度鎮靜風險，聯合用藥的鎮靜作用較安全。進一步對比發現，觀察組得分更低，考慮給予低劑量艾司氯胺酮，患者術后鎮靜恢復速度更快。術后疼痛可增加患者的不適體驗，并引起其他應激反應。本研究中，兩組疼痛VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），即不論是否采用高劑量艾司氯胺酮麻醉方案，患者術后疼痛水平均較低，無須為了保障術后的鎮痛效果而增加艾司氯胺酮的用藥劑量。此外，本研究還發現，觀察組不良反應發生率低于對照組，與既往研究[12]結論相似。基于以上數據分析獲得的結論，在選擇麻醉藥物以及確定用藥劑量時，需要留意艾司氯胺酮用量對患者麻醉蘇醒情況以及術后不良反應風險的影響。

綜上所述，在宮頸錐形切除術期間，艾司氯胺酮與苯磺酸瑞馬唑侖合用的麻醉效果較好，患者呼吸循環受到的影響較小，艾司氯胺酮的劑量并不會對實際麻醉效果以及患者術后的疼痛情況產生顯著影響，選擇低劑量麻醉方案，能夠縮短蘇醒時間與監護室停留時間，降低術后不良反應風險。