早期強化康復治療對創傷性腦損傷患者運動功能、眩暈、平衡能力的影響

賈萍，孟雨亭，于德洋，盧燦

作者單位：210000江蘇省南京市，南京醫科大學附屬明基醫院高壓氧科

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的腦損傷類型，其會導致患者嚴重殘疾和神經功能損傷［1］。近年來隨著醫療技術不斷改善，TBI的死亡率呈下降趨勢［2］，但對于存活的TBI患者，任何改善預后的方法均可以減輕其醫療負擔。基于此，人們開始關注康復管理在改善TBI患者身體、心理、認知和功能預后方面的效果［3］。康復的目的是充分利用自身康復能力和可塑性使機體自發恢復，進而降低其并發癥發生風險［4］。盡管早期康復被認為對TBI患者更有益，但康復最佳時間及最佳強度尚不明確［5］。本研究旨在探討早期強化康復治療對TBI患者運動功能、眩暈、平衡能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共招募2020—2021年入住南京醫科大學附屬明基醫院神經外科的70例TBI患者為研究對象。納入標準：（1）首次發生TBI；（2）肢體運動功能受損；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為9～12分；（4）年齡18～60歲；（5）血流動力學穩定；（6）意外創傷。排除標準：（1）伴有脊髓損傷者；（2）合并嚴重基礎疾病、神經系統疾病者；（3）合并精神病者；（4）伴有深靜脈血栓形成者。剔除標準：（1）TBI后6個月內死亡者；（2）失訪者。通過計算機軟件系統生成隨機數后采用信封法將患者分配到A組或B組，每組35例。本研究通過南京醫科大學附屬明基醫院倫理委員會審核批準（審批號：2019-062）。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 康復治療方法

A組患者接受早期強化康復治療，即TBI后第7天開始進行康復治療，1 h/次，4次/d，7 d/周，連續干預4周。B組患者接受常規康復治療，即TBI后第14天開始進行康復治療，1 h/次，2次/d，5 d/周，連續干預4周?？祻椭委熃y一由該院康復團隊（包括神經重癥監護專家、神經外科醫生、理療師和護士）進行，康復治療內容包括肢體定位、肢體護理，肢體的被動、輔助和主動運動，力量訓練，功能性訓練。待患者病情穩定后，轉入臨床康復醫學中心繼續進行康復治療。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：收集患者一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育時間、腦損傷原因、入院時GCS評分及接受開顱手術情況。（2）運動功能：由不清楚分組情況的研究人員采用Fugl-Meyer運動功能評估量表（Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的運動功能，其中上肢運動功能評估量表包含33個項目，滿分66分；下肢運動功能評估量表包含17個項目，滿分34分。FMA滿分100分，評分越高提示患者運動功能越好［6］。（3）日常生活活動能力：由不清楚分組情況的研究人員采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）和Barthel指數（Barthel Index，BI）評估患者干預后1、3、6個月的日常生活活動能力。GOS滿分5分，其中5分為恢復良好，可正常生活；4分為輕度殘疾，可獨立生活；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應；1分為死亡［7］。BI包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉移、平地步行、穿衣、上下樓梯及洗澡共10項內容，滿分100分，評分越高提示患者日常生活活動能力越好［8］。（4）眩暈情況：由不清楚分組情況的研究人員采用眩暈殘障程度評定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的眩暈情況，該量表主要包括情緒、軀體和功能損傷程度3項內容，滿分100分，評分越高提示患者眩暈程度越嚴重［9］。（5）平衡能力：由不清楚分組情況的研究人員采用平衡誤差評分系統（Balance Error Scoring System，BESS）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的平衡能力。該量表包括閉眼平地雙腿站立、閉眼患側腿或非優勢腿站立、閉眼患側腿或非優勢腿為重心的前后腳站立、閉眼平衡墊上的雙腿站立、閉眼平衡墊上的患側腿或非優勢腿站立、閉眼平衡墊上的患側腿或非優勢腿為重心的前后腳站立共6個動作，每個動作分別進行20 s，BESS滿分35分，評分越低提示患者平衡能力越好［10］。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

A組因死亡剔除1例患者，因失訪剔除1例患者；B組因死亡剔除1例患者，因失訪剔除3例患者。兩組年齡、性別、婚姻狀況、受教育時間＞12年者占比、腦損傷原因、入院時GCS評分及接受開顱手術者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 FMA評分、GOS評分、BI評分

干預方法與時間在FMA評分、GOS評分、BI評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在FMA評分、GOS評分、BI評分上主效應顯著（P＜0.05）；治療后3、6個月，A組FMA評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后6個月，A組GOS評分、BI評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間FMA評分、GOS評分、BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA score，GOS score and BI score between the two groups at different time

表2 兩組不同時間FMA評分、GOS評分、BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA score，GOS score and BI score between the two groups at different time

注：FMA=Fugl-Meyer運動功能評估量表，GOS=格拉斯哥預后量表，BI=Barthel指數；a表示與A組比較，P＜0.05。

組別 例數FMA評分GOS評分BI評分干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月干預后1個月干預后3個月干預后6個月干預后1個月干預后3個月干預后6個月A組33 28.4±3.243.0±5.259.8±6.072.9±8.53.07±0.283.40±0.364.89±0.1643.8±2.850.2±3.489.5±5.9 B組31 29.2±4.643.2±4.446.7±3.9a57.7±6.0a3.13±0.163.25±0.283.60±0.58a42.6±6.047.5±5.858.7±6.1a F值F交互=44.51，F組間=70.58，F時間=596.30F交互=82.91，F組間=75.44，F時間=230.1F交互=161.10，F組間=269.40，F時間=625.50 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 DHI評分和BESS評分

干預方法與時間在DHI評分、BESS評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在DHI評分、BESS評分上主效應顯著（P＜0.05）；干預后1、3、6個月，A組DHI評分、BESS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間DHI評分和BESS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI score and BESS score between the two groups at different time

表3 兩組不同時間DHI評分和BESS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI score and BESS score between the two groups at different time

注：DHI=眩暈殘障程度評定量表，BESS=平衡誤差評分系統；a表示與A組比較，P＜0.05。

組別 例數DHI評分BESS評分干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月A組3346.9±8.737.6±10.231.2±9.526.7±8.731.1±6.320.6±3.118.7±4.417.1±3.6 B組3147.5±10.746.4±10.9a44.2±7.2a39.6±7.7a30.2±5.323.5±4.5a22.6±4.2a21.1±4.4a F值F交互=7.65，F組間=37.80，F時間=32.68F交互=4.92，F組間=15.05，F時間=86.10 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互=0.003，P組間＜0.001，P時間＜0.001

3 討論

TBI后遺留的行為障礙可阻礙患者重返社會，故改善TBI患者功能預后至關重要［11］。但神經元不能再生，故顱腦損傷后大腦功能的恢復主要依賴鄰近神經元的代償?？伤苄允侵袠猩窠浵到y的重要特性之一［12］。在TBI早期恢復階段，中樞神經系統可塑性可由運動活動驅動［13］，分析其原因主要為：運動活動可以積極促進腦源性神經營養因子和突觸功能相關蛋白的表達，對神經元存活和功能恢復具有促進作用［14］；此外，運動活動還能延緩神經退行性疾病發展進程，包括抑制神經元凋亡、減輕神經元水腫或促進神經突生長［15］。

早期康復通常被認為有利于TBI患者康復，但最佳開始時間尚不清楚。研究表明，TBI后超早期進行強制性運動活動可能擴大皮質損傷范圍，并對功能恢復產生負面影響［5］。筆者的臨床經驗為若血流動力學和顱內情況穩定，早期康復治療更有利于TBI患者功能恢復?；诖?，本研究A組患者于TBI后第7天開始接受康復治療，結果顯示，治療后3、6個月，A組FMA評分高于B組；治療后6個月，A組GOS評分、BI評分高于B組，提示早期強化康復治療能有效提高TBI患者運動功能和日常生活活動能力。FMA評估的是患者的運動功能，其恢復較早；而BI和GOS評估的是患者的日常生活活動能力，其為較高的神經活動，故恢復晚于運動功能。

TBI患者眩暈、平衡障礙發生率為23.8%～81.0%［16］。TBI可能引起內耳損傷，導致良性陣發性位置性眩暈、迷路震蕩和單側前庭功能喪失等情況。視覺系統損傷和頸部損傷也可能影響前庭系統輸出信號，從而導致眩暈［17］。本研究結果顯示，干預后1、3、6個月，A組DHI評分、BESS評分低于B組，提示早期強化康復治療有助于緩解TBI患者眩暈及平衡障礙，分析其原因可能為早期強化康復治療有助于促進患者前庭功能康復，而前庭是公認的與眩暈和平衡相關的區域。

4 結論

綜上所述，早期強化康復治療能有效提高TBI患者運動功能和日常生活活動能力，并有助于緩解其眩暈及平衡障礙。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結論仍有待更多高質量研究進一步證實。

作者貢獻：賈萍進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，負責撰寫、修訂論文，并對文章整體負責、監督管理；孟雨亭、于德洋進行結果分析與解釋；盧燦負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。