CT 平掃“金屬征”和CT 灌注成像指標與急性大血管閉塞性腦卒中患者介入取栓后發生出血轉化的關系研究

胡驍，申松波，馬迎輝，胡勝，邱曉明

作者單位：1.423500湖北省黃石市中心醫院 湖北理工學院附屬醫院神經外科 2.423500湖北省黃石市中心醫院 湖北理工學院附屬醫院放射科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的腦卒中類型，其預后不良與出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）密切相關［1-2］。HT可以發生于自發性再灌注、溶栓治療或機械再灌注治療（如血栓切除術）后［3］，且隨著再灌注治療時間延遲其發生率不斷升高［4］。因此，預測AIS患者再灌注治療后HT發生風險對抗血栓治療方案的制定、患者預后的改善具有重要意義。研究表明，介入取栓后CT平掃常能檢測到AIS患者伴有腦高密度區域，提示其繼發性HT發生風險較高，但腦高密度區域并不總是與腦實質性出血（parenchymal hemorrhage，PH）相關［5］。此外，有研究者提出CT平掃“金屬征”可以預測HT的發生風險［6］。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）可以定量檢測腦血流動力學指標，研究表明，HT患者CTP指標發生了明顯改變［7-9］。基于此，本研究旨在探討CT平掃“金屬征”和CTP指標與急性大血管閉塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vesselocclusion，AIS-LVO）患者介入取栓后發生HT的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019—2022年黃石市中心醫院收治的介入取栓后發生HT的AIS-LVO患者67例為HT組，另選取同期黃石市中心醫院收治的介入取栓后未發生HT的AIS-LVO患者120例為對照組，患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］中AIS-LVO的診斷標準。HT的診斷標準為：介入取栓后72 h內發生腦出血，主要表現為CT或MRI檢查顯示腦梗死灶周圍出現點狀出血灶或片狀出血灶［10］。納入標準：年齡50～79歲。排除標準：伴有凝血功能障礙者，有造影劑過敏史者，合并高血壓腦出血、顱內占位性病變、肝腎功能疾病、精神疾病或阿爾茨海默病者，近3個月內發生心肌梗死、腦血管疾病者。本研究經黃石市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（倫研審［2018］-0017）。

1.2 CT檢查方法

運用第二代雙源CT掃描儀（SOMATOM Definition Flash，Siemens）進行CT檢查。所有患者于介入取栓后（24±4）h進行常規CT平掃或磁敏感加權成像檢查，以CT平掃顯示基底核非瘀點性腦內高密度病變（直徑＞1 cm）內發現最大CT密度＞90 HU定義為存在“金屬征”［6］。根據CT平掃圖像選取基底核及其上面4個層面進行灌注掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，采用高壓注射器團注法經肘靜脈注入碘海醇，注射造影劑后延遲6 s開始掃描，每秒采集1次數據，每次掃描可獲得4幀圖像，連續掃描40 s共獲得160幀圖像。在圖像上評估腦實質密度值，具體如下：首先，使用RadiAnt DICOM Viewer（https://www.radiantviewer.com）手動分割每層腦實質密度值；其次，測量每層分割區域的密度值，并記錄最大值。記錄CT平掃“金屬征”檢出情況及CTP指標〔主要包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）、表面通透性（permeability surface，PS）〕。

1.3 觀察指標

比較兩組患者臨床資料、CT平掃“金屬征”檢出率及CTP指標，其中臨床資料包括年齡、性別、BMI、合并癥（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病及心房顫動）、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、發病至血管再通時間、取栓次數、閉塞血管、側支循環形成情況及其他治療方法（包括抗血小板治療、橋接治療）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；計算CT平掃“金屬征”預測AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的正確率，繪制ROC曲線以評估CTP指標對AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIS-LVO患者介入取栓后發生HT影響因素的單因素分析

兩組年齡、性別、BMI、合并癥發生率、發病至血管再通時間、側支循環形成者占比及接受橋接治療者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組入院時NIHSS評分、入院時GCS評分、取栓次數、閉塞血管、接受抗血小板治療者占比、CT平掃“金屬征”檢出率、CBF、CBV、MTT、TTP、PS比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AIS-LVO患者介入取栓后發生HT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

2.2 AIS-LVO患者介入取栓后發生HT影響因素的多因素Logistic回歸分析

以AIS-LVO患者介入取栓后是否發生HT為因變量（賦值：未發生=0，發生=1），以單因素分析中差異有統計學意義的項目為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時NIHSS評分、取栓次數、接受抗血小板治療、CT平掃“金屬征”、CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 AIS-LVO患者介入取栓后發生HT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

2.3 CT平掃“金屬征”和CTP指標對AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的預測價值

對照組無CT平掃“金屬征”96例，HT 組有CT平掃“金屬征”55例。CT平掃“金屬征”預測AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的正確率為80.7%（151/187）。ROC曲線分析結果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP、PS預測AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的AUC分別為0.804〔95%CI（0.741～0.866）〕、0.616〔95%CI（0.532～0.699）〕、0.782〔95%CI（0.711～0.851）〕、0.719〔95%CI（0.642～0.796）〕、0.801〔95%CI（0.733～0.869）〕，見圖1。

圖1 CTP指標對AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的預測價值Figure 1 Predictive value of CTP indexes for HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

3 討論

既往研究表明，機械再灌注治療可以改善AIS患者功能結局［11］，但＞50%的患者仍會出現不良功能結局［12］，最常見的原因是HT，尤其是PH，二者均與神經系統癥狀惡化密切相關［13］。因此，早期預測HT對于介入取栓后患者的治療策略調整非常重要。臨床上常根據CT平掃顯示高密度區域來診斷介入治療后出血并發癥發生情況，但這并未達成共識；近年有研究者指出，CT平掃“金屬征”與PH密切相關［9］。本研究結果顯示，HT組CT平掃“金屬征”檢出率高于對照組（82.1%比20.0%），提示CT平掃“金屬征”與AIS-LVO患者介入取栓后發生HT可能有關，分析原因為：血腦屏障完整性被破壞后會導致HT，其主要特征是血液快速外滲導致組織受壓［14］，致使基底層發生缺血性損傷，在CT平掃時表現為明顯的“金屬征”。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，CT平掃“金屬征”是AISLVO患者介入取栓后發生HT的獨立影響因素，且CT平掃“金屬征”預測AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的正確率為80.7%，提示CT平掃“金屬征”對AIS-LVD患者介入取栓后發生HT具有一定預測價值。

CTP可以提供顱內豐富的血流動力學信息及評估缺血半影區［15-16］，目前其已被相關指南推薦用于指導LVO-AIS患者的機械再灌注治療［17］。研究表明，血腦屏障被破壞和灌注不足可促進顱腦損傷和HT的發生［18］。CTP指標中的CBF和CBV可以反映梗死區灌注不足的嚴重程度［19］；MTT可以反映造影劑通過腦缺血區域的速度，當血流灌注異常時，MTT延長［20］；TTP可以反映正常組織與靶病變組織造影劑增強的時間強度等信息；PS可以反映患側和健側腦血管通透性的差異，進而評估血腦屏障損傷嚴重程度［21］。本研究結果顯示，HT組CBF、CBV小于對照組，MTT、TTP長于對照組，PS高于對照組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的獨立影響因素；ROC曲線分析結果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP、PS預測AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的AUC分別為0.804、0.616、0.782、0.719、0.801，提示CBF增大是AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的獨立保護因素，且CBF和PS對AIS-LVO患者介入取栓后發生HT具有一定預測價值。

此外，本研究多因素Logistic回歸分析結果還顯示，入院時NIHSS評分、取栓次數、接受抗血小板治療是AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的獨立影響因素，分析原因為：較高的NIHSS評分意味著AIS-LVO患者顱內缺血面積大、顱腦損傷嚴重，更易誘發HT［22］；AIS本身的血流動力學改變及抗血小板治療不充分會導致血液呈高凝狀態，更易形成血栓，這增加了取栓次數，但取栓又可導致血管內皮細胞損傷，加速血栓形成，形成惡性循環，最終導致HT的發生；抗血小板藥物可抑制血小板功能，減少血小板聚集和血栓形成，此外其還可能影響血管內皮細胞功能，使血管更容易受損，從而增加HT的發生風險。

4 結論

綜上所述，CT平掃“金屬征”和CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發生HT的獨立影響因素，且CT平掃“金屬征”、CBF和PS對AIS-LVO患者介入取栓后發生HT具有一定預測價值。但本研究為單中心研究，納入的混雜因素不全面，故所得結論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：胡驍進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；申松波、馬迎輝進行研究的實施與可行性分析；馬迎輝、胡勝、邱曉明進行數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。