不同微創術式對膽總管結石患者炎癥反應和免疫功能的影響

張小斌 趙俊 盛燕娟

【摘要】 目的：探討不同微創術式對膽總管結石患者炎癥反應和免疫功能的影響。方法：選取2021年9月—2022年12月景德鎮市第一人民醫院收入的80例膽總管結石患者，按隨機數字表法分為兩組，各40例。Ⅰ組采取腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）治療；Ⅱ組采取內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療。對比兩組圍手術期指標[術中出血量、手術時間、住院時間]、炎癥反應[C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、免疫功能[CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺]及并發癥。結果：Ⅰ組住院時間短于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后，Ⅰ組CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，Ⅰ組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組并發癥發生率（5.00%）低于Ⅱ組（20.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：LCBDE與EST均可有效治療膽總管結石，但LCBDE具有改善患者術后炎癥反應和免疫功能各項水平的特點，從而降低患者術后并發癥的發生率。

【關鍵詞】 膽總管結石 腹腔鏡下膽總管探查術 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術 炎癥反應 免疫功能

Effects of Different Minimally Invasive Procedures on Inflammatory Response and Immune Function in Patients with Common Bile Duct Stones/ZHANG Xiaobin， ZHAO Jun， SHENG Yanjuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different minimally invasive procedures on inflammatory response and immune function in patients with common bile duct stones. Method： A total of 80 patients with common bile duct stones from Jingdezhen NO.1 People's Hospital from September 2021 to December 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 40 cases each group. Group Ⅰ was treated with laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE）. group Ⅱ was treated with endoscopic sphincterotomy （EST）. Perioperative indexes [intraoperative bleeding volume， operative time， length of hospital stay]， inflammatory response [C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， immune function [CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺] and complications were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay in group I was shorter than that in group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， CRP， IL-6 and TNF-α of group Ⅰ were lower than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺of group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ （5.00%） was lower than that in group Ⅱ （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both LCBDE and EST can effectively treat common bile duct stones， but LCBDE has the characteristics of improving of postoperative inflammatory response and levels of immune function of patients， so as to reduce the incidence of postoperative complications of patients.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic common bile duct exploration Endoscopic sphincterotomy Inflammatory response Immune function

First-author's address： Jingdezhen NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.007

膽總管結石是肝膽外科的多發病與常見病，是結石在整個肝外膽管內所形成的。膽總管結石多為以膽色素為主的混合結石或膽色素結石，處于膽總管的下端部位，按照其發病的原因可分繼發性與原發性的膽總管結石，繼發性的膽總管結石因膽囊中細微的結石經膽囊管到達膽總管內，造成膽總管結石，多以膽固醇結石的臨床癥狀出現^[1-2]。而原發性的膽總管結石常與膽道蛔蟲、膽道感染、膽汁淤積等有關^[3-4]。目前，臨床常采用的三種手術治療方式有開腹膽總管探查術（OCBDE）、腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），這三種手術皆具有安全性與有效性^[5-7]。和OCBDE相比，LCBDE和EST具有疼痛輕微、創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點。但LCBDE和EST兩種術式所導致的炎癥反應與免疫抑制差異尚不清楚。鑒于此，本研究選擇2021年9月—2022年12月景德鎮市第一人民醫院收入的80例膽總管結石患者，旨在分析LCBDE，EST對膽總管結石患者術后炎癥反應與免疫抑制的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2022年12月本院收入的80例膽總管結石患者。納入標準：經腹部MRI、CT、B超檢查為膽總管結石；首次確診尚未通過系統治療；符合膽手術指標。排除標準：哺乳期或妊娠期；患有心、肺等功能嚴重障礙；伴有惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾??；伴精神意識障礙；管道狹窄。按隨機數字表法分為兩組，各40例。家屬及患者知情并簽署同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

Ⅰ組采取LCBDE術式治療。選擇標準的“四孔法”實行手術，將膽囊的三角進行解剖，分離出膽囊管并使其暴露，運用ROCKER夾先把遠端進行夾閉，并將膽囊血管夾閉且切斷。待將膽總管所入侵的脂肪組織、漿膜組織消除后，使用電鉤縱行將膽總管切開1 cm左右，將纖維膽道鏡放置行探查，使用取石網籃取出患處結石，確保結石取凈后，方可將膽總管切口采用4-0可吸收倒刺縫線進行一期縫合，術中不放置T管，常規將引流管留置于腹腔。夾閉膽囊管遠端且進行電凝切換，于腹腔鏡下將膽囊順行切除，創面經電凝止血，常規進行腹腔沖洗，多孔負壓引流管留置于肝下文氏孔。術后3～5 d經腹部彩超保證無積液及結石殘留后拔除腹腔引流管。Ⅱ組采取EST術式治療。術前需禁食12 h，于咽喉部采用利多卡因凝膠麻醉并給予靜脈麻醉持續的低流量吸氧。先將造影管置入造影并應用內鏡逆行性胰膽管造影后，將膽總管切開后實行EST，因結石嵌頓致使插管障礙，需將乳頭頸切開。對≥1.5 cm的結石直徑者，需先碎石后再將其取出；對于<1.5 cm的結石直徑者，經取石網籃取出結石。取出結石后需再次經膽總管造影確保徹底清除結石，術后常規復查淀粉酶，淀粉酶正常后方可進食。若不能一次性將結石取凈，需將膽總管內的鼻膽管留置，2～13 d后經造影復查結石，對尚未自行排出者，行EST。術后2～6 d選擇標準“三孔法”進行LC，方法同Ⅰ組。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：術中出血量、手術時間與住院時間；（2）炎癥反應：采集患者術前及術后24 h清晨空腹5 mL外周靜脈血，利用自動生化分析儀檢測C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；（3）免疫功能：利用流式細胞儀測定Ｔ淋巴細胞亞群（CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺）；（4）并發癥：膽漏，膽管炎，胰腺炎，消化道穿孔等。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

Ⅰ組男22例，女18例；平均年齡為（45.51±2.54）歲；平均結石數目為（2.82±1.21）枚；平均血清總膽紅素水平為（83.94±12.83）μmol/L；結石大小≥1.5 cm 23例，結石大小<1.5 cm 17例；合并癥：慢性膽囊炎27例，急性膽管炎6例，胰腺炎3例，高血壓30例，糖尿病10例，高脂血癥5例。Ⅱ組男24例，女16例；平均年齡為（45.53±2.90）歲；平均結石數目為（2.81±1.20）枚；平均血清總膽紅素水平為（84.41±11.44）μmol/L；結石大小≥1.5 cm 19例，結石大小<1.5 cm 21例；合并癥：慢性膽囊炎25例，急性膽管炎8例，胰腺炎4例，高血壓31例，糖尿病9例，高脂血癥4例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組術中出血量、手術時間相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；Ⅰ組住院時間短于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥反應比較

術前，兩組炎癥反應各項水平相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，Ⅰ組CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組免疫功能比較

術前，兩組免疫功能各項水平相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，Ⅰ組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥比較

Ⅰ組出現1例膽漏、1例膽管炎，并發癥發生率為5.00%（2/40）；Ⅱ組出現2例膽漏、4例膽管炎、1例胰腺炎、1例消化道出血，并發癥發生率為20.00%（8/40）。兩組患者并發癥反應率相比，差異有統計學意義（χ²=4.114，P=0.043）。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢的加劇與生活水平質量的提高，我國膽總管結石的發生率隨之上升，目前我國的發病率約為5.6％。其發病機制與機體代謝異常、膽汁淤積和膽道感染等有著密切關系^[8-9]。膽總管結石能夠引起嚴重的臨床癥狀和并發癥，如急性梗阻性黃疸、惡心嘔吐、膽源性肝硬化、急性胰腺炎肝膿腫、上腹部絞痛等，嚴重者可威脅患者生命^[10-12]。

目前，臨床上對膽總管結石患者大多采用手術方式將結石取出進行治療，將機體位于應激狀態下，免疫抑制與炎癥反應產生效應。術后的炎癥反應包括局部與全身釋放細胞因子、急性時相蛋白、激素、激活免疫細胞與其他物質；過度的炎癥反應可加重內環境紊亂，術后并發癥也隨之增加^[13-14]。而炎癥全身反應和免疫的過度抑制效應，導致患者術后極易發生感染，尤其是免疫力降低并伴有冠心病、高血壓、糖尿病等患者，嚴重者可引起多器官的功能衰竭，以至于死亡^[15-16]。因此對膽總管結石患者，需選擇安全性較高、創傷性小，恢復較快的手術方式。本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；Ⅰ組住院時間短于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）；Ⅰ組并發癥發生率為5.00%，低于Ⅱ組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05），表明與EST術式相比，住院時間較短，并發癥發生率較低的同時改善炎癥反應、免疫功能。究其原因可知因Ⅰ組可有效阻止括約肌的損壞，保護防御機制，避免膽囊與胰腺繼發性的感染^[17-18]。Ⅰ組患者通過對膽總管的一期進行縫合，未放置T管減壓的狀態下可由膽總管的內壓升高與術中產生的創傷，致使膽漏的現象出現。而EST患者可需承受手術2次治療，導致住院時間的延長、增加患者的身心壓力與創傷。此外，EST術式取石的局限性較大，難以將體積較大的結石取出，需切開括約肌從而導致永久性的括約肌損壞，增加胰腺炎、消化道穿孔等術后并發癥風險^[19-20]。

綜上所述，膽總管結石患者采用LCBDE與EST均安全有效，各具優勢，而LCBDE可改善患者術后減炎癥反應和免疫功能，恢復更快。

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（收稿日期：2023-03-20） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202212040）

①江西省景德鎮市第一人民醫院 江西 景德鎮 333000

通信作者：張小斌