多元集成護理策略在重癥肺炎機械通氣患者睡眠改善與ICU獲得性譫妄防控中的效果分析*

張雪英，陳春燕，林麗嬌，蘇玉婷，陳秋波

廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東 湛江 524000

重癥肺炎系ICU常見收治病種之一，有高達50%～70%的重癥肺炎患者會因低氧血癥、呼吸衰竭而入住ICU 行機械通氣治療［1］。譫妄是一類高發于ICU 的急性發作性大腦功能障礙綜合征，尤其在機械通氣治療者中發生風險更高［2］。睡眠障礙問題則是ICU 機械通氣患者常會面臨的另一個嚴重心身困擾因素［3］。ICU 譫妄與ICU 睡眠障礙間存在互為促進、協同加劇的內在關系［4］，可致ICU 機械通氣患者通氣時間延長、拔管及ICU 住院時間增加、病死率上升等不良結局［5］。因此，探討有助于防控ICU 重癥肺炎機械通氣患者譫妄與睡眠障礙問題的護理模式具有重要意義。 多元集成護理策略指將多個已獲實證驗證的有助于護理問題解決的護理干預舉措集成化運用于護理實踐領域。 本研究旨在探討多元集成護理策略干預在重癥肺炎機械通氣患者睡眠改善與ICU 獲得性譫妄防控中的應用效果，為臨床護理提供依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月廣東醫科大學附屬第二醫院ICU收治的100 例重癥肺炎機械通氣患者作為研究對象，采用摸球法分為試驗組和對照組，每組各50 例。試驗組中男30 例，女20 例；平均年齡（52.65±9.36）歲；平均身體質量指數（BMI）（23.55±2.86）kg/m2；文化程度為小學17例、初中及高中19 例、大專及以上14 例。對照組中男29例，女21 例；平均年齡（52.41±9.50） 歲；平均BMI（23.54±2.92）kg/m2；文化程度為小學16 例、初中及高中18 例、大專及以上16 例。納入標準：（1）經診斷確診為重癥肺炎。（2）ICU 入住時間≥72 h。（3）有機械通氣指征且接受機械通氣時間≥48 h。（4）無譫妄史。（5）患者及家屬知情同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）具有精神障礙、認知障礙、溝通障礙。（2）嚴重肝、腎功能不全/嚴重心律失常。（3）具有精神病濫用藥物史（4）酗酒。（5）患者及家屬拒絕參與本研究。兩組患者性別、年齡、BMI、文化程度等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 實施方法

對照組采用常規護理干預。包括基礎護理，拍背翻身，保持呼吸道暢通，機械通氣裝備管理，病情進展觀察處置，健康指導等。試驗組在常規護理基礎上實施針對譫妄、睡眠障礙防控的多元集成護理策略干預，具體實施內容如下：（1）喚醒護理。責任護士于每日晨交班時行喚醒試驗測評并實施喚醒操作，于護理對象耳旁反復呼喚其姓名，密切觀察呼喚后重癥肺炎機械通氣患者的反應；請家屬錄制親切小名的呼喚聲、既往愉悅事件的回憶講述、既往高光事件的回憶講述等音頻資料，對護理對象行反復音頻播放。（2）自主呼吸試驗。醫護聯合行自主呼吸試驗測評，精準適時捕捉確診停機、拔管指征，盡早做好停機、拔管準備，規避延遲停機、拔管風險。（3）協同工作。醫護高度協同化工作，以密切配合模式行生命指征監測、呼吸機工作模式與參數調適、人機協調管理、拔管時機決策，醫護間維系于無隙化互動溝通狀態，所觀察到的各類信息皆行及時共享，構建標準化醫護溝通運行機制，確保醫護間信息獲取、決策制定、干預成效評估、決策修訂更新等維度的一致性。（4）譫妄評估。開展全員化譫妄評估培訓，以專項理論授課+專項實戰模擬演練的方式，確保全員精準掌握譫妄評估技術并正確適時應用于實際工作之中。以標準評估手段與確診指標，按譫妄高發時間段（＜8 h，8～48 h，＞48 h～出ICU）行專項評估，歷次評估結果皆及時準確記錄在案，形成連續性評估資料。（5）早期活動。將職業治療、物理鍛煉等納入早期活動范疇，ICU 護士、呼吸?？漆t師、理療師聯合行早期活動評估與干預，每日分別于10：00-10：30、16：00-16：30 兩個時間段開展干預，啟動與終止時間點為機械通氣治療開始至呼吸機撤機，按3 個等級實施，護理對象躁動鎮靜評分在0～1 分，意識清楚，有能力配合醫師執行相關命令，實施一級早期活動，內容為每2 h 拍背翻身、四肢關節被動鍛煉；護理對象上肢肌力達3 級之上，意識清楚，可實施二級早期活動，即在一級基礎之上每日行床邊坐位活動鍛煉；護理對象下肢肌力達3 級之上，意識清楚，可行三級早期活動，即在二級基礎之上，由護理人員協助其完成自床邊座位向座椅的轉移任務及床旁簡單式步行訓練。（6）家庭參與式護理。責任護士與家屬行專項充分溝通，使之明確自身在譫妄防控體系中所處無可替代、不可或缺的重要地位，激勵其主動參與ICU 護理治療活動，教授譫妄防控家屬參與技能，指導家屬與護士協同助力護理對象啟動與完成早期活動訓練任務，引領家屬對護理對象行密切心理動態觀察、心理安撫與心理癥結對因紓解。（7）足底按摩。將重癥肺炎機械通氣護理對象的床頭抬高至30～45°，使之以半臥位接受護理，按泌尿系統反射區穴位—呼吸與腦系統反射區穴位—循環與免疫系統反射區穴位的順序施行足底按摩， 先行左足底按摩再行右足底按摩，取單食指扣拳式按摩手法，力度以按摩對象感酸脹為度，每次各反射區域按摩時長為10 min，總按摩時長為30 min，每日足底穴位按摩2次，按摩起止點為入ICU至出ICU。

1.3 觀察指標

（1）譫妄發生情況評價指標。統計比較兩組患者重癥肺炎機械通氣患者ICU 獲得性譫妄發生率、譫妄發生時間及譫妄持續時間。譫妄評估以重癥監護譫妄篩查量表（ICDSC）為準，評分值≥4分則譫妄診斷成立。

（2）睡眠質量評價指標。采用理查茲—坎貝爾睡眠量表（RCSQ）對兩組患者進行睡眠質量評估，該量表專為ICU 危重癥者睡眠情況評估設計，由睡眠深度、入睡時間、覺醒次數、醒后再入睡時間、ICU 噪聲強度及總體睡眠質量6個維度構成，各維度賦分均為1～10分，總分值為各維度均值，分值越高，表示睡眠質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后ICU獲得性譫妄發生情況、譫妄發生時間與譫妄持續時間情況

試驗組患者干預后ICU 獲得性譫妄發生率、譫妄發生時間與譫妄持續時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后ICU獲得性譫妄發生情況、譫妄發生時間與譫妄持續時間情況

2.2 兩組患者干預前后睡眠質量評分情況

干預前，兩組患者RCSQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組患者RCSQ 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后睡眠質量評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后睡眠質量評分情況（±s） 分

組別試驗組（n=50）對照組（n=50）t值P值干預前4.34±0.77 4.40±0.73-0.402 0.690干預后2.78±0.62 4.24±0.72-10.932＜0.05

3 討論

重癥肺炎患者受病原菌內毒素及炎癥細胞因子的影響，其肺部功能處于受損狀態，低氧血癥高發，機械通氣系改善該類患者通氣功能、控制病死率的必要支持技術。譫妄在ICU 屬常見度最高的并發癥之一，具備病程短暫與可逆性特征［6］。ICU 重癥肺炎患者受機械通氣治療刺激與制動干預的影響，處于高應激反應狀態，加之ICU 環境噪聲與光源污染等多因素刺激，極易出現心理情緒劇烈波動，誘發譫妄不良事件［7］。睡眠障礙在ICU 護理單元亦屬突出而常見的癥狀，機械通氣所致的人機對抗、插管不適、緊張躁動等均可導致睡眠障礙［8］。睡眠障礙與譫妄間存在相互關聯性，二者的并存狀態可致ICU 重癥肺炎患者住院時長增加、其他類型ICU 并發癥高發［9］。因此，積極解決ICU 重癥肺炎機械通氣患者的譫妄與睡眠障礙問題成為ICU急需應對的護理難題。

多元集成護理策略即集束化護理模式，是一種以循證醫學證據為基石、以護理對象為中心、以有效解決護理問題為方向、以多學科協作為載體、以醫護家屬協同為助力的新型照護模式，其多元化表現在所納入護理舉措涉及生理、心理、社會家庭干預等諸多維度，評估與針對性干預序貫而行，中西醫干預并重，藥物與非藥物舉措并用，多疾控主體協作參與等［10-11］。本研究將多元集成護理策略應用于ICU 重癥肺炎機械通氣患者的護理中，將已獲研究報導與臨床實踐證實對ICU 譫妄及睡眠障礙問題具備積極護理效應的多個護理舉措集于一體進行捆綁式實踐。 李文芳等［12］將本研究方案中所述及的前6 項護理舉措應用于ICU 臨床照護中，取得了顯著降低護理對象ICU 譫妄的可靠護理成果。沈芝琴等［13］研究發現，足底按摩可借助熱傳導與機械刺激良性作用于人體足底各反射區，使足底血管擴張、血流速度加快，可較好地改善組織微循環與缺血缺氧狀態，良性調節各反射區所映射的泌尿系統、腦部與呼吸系統、循環與免疫系統臟器，改善各臟器功能狀態，促進代謝毒物自體內的有效排出，使機體新陳代謝運行提速，免疫力上升，有助于緩解機體生理疲勞感與心理緊張感，可起到改善睡眠質量的效果［14］，且具備人體自主神經功能調節之效，在紓解護理對象抑郁焦慮、防控譫妄、提升舒適度方面亦效果明顯。因此，應用多元集成護理策略能夠改善ICU 重癥肺炎機械通氣患者譫妄防控效果與睡眠質量。本研究結果顯示，試驗組患者干預后ICU 獲得性譫妄發生率、譫妄發生時間與譫妄持續時間、睡眠質量評分均顯著低于對照組，與張迪［15］的研究結果基本一致。

綜上所述，采用多元集成護理策略對ICU 重癥肺炎機械通氣患者進行干預，能夠取得積極的ICU 譫妄防控效果，改善護理對象睡眠質量。本研究亦有不足之處，如兩組各50例樣本數較少，未實現雙盲法設計，今后的研究思路集中于進一步擴充研究樣本量、設計嚴謹性更高的研究方案，以對本研究結論做出更具說服價值的驗證。