腕手功能位矯形器配合手法淋巴引流治療腦卒中患者偏癱上肢水腫的臨床研究*

李 豪，黃 臻，楊 文，吳澤弟

廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 511400

在腦卒中偏癱期患者中患側手部腫脹具有較高發生率［1］，常伴有上肢關節劇烈疼痛，對于偏癱患者上肢功能的康復產生嚴重的阻礙，如果不給予及時有效的治療，致殘率高達80%以上［2］。劇烈疼痛使大部分患者不配合上肢的康復運動治療，嚴重影響早期康復的進行。目前，治療主要是通過促進淋巴與靜脈回流和提高肢體肌力以及肌張力來緩解卒中患者患側的肢體水腫［3］，但臨床治療效果欠佳。手法淋巴引流（MLD）通過提高淋巴管內液體回流速度以及淋巴系統的活性，以達到減輕水腫的手法［4］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對偏癱患者進行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關節淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運作，兩者相結合對于偏癱上肢水腫的治療起到互補互利的作用［5-7］。通過臨床研究以及客觀評價，得出能有效改善腦卒中后上肢水腫的新方法，提供新的腦卒中康復治療臨床依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年1 月廣州市番禺區中心醫院康復醫學科收治的符合神經內科標準腦卒中偏癱伴上肢腫脹的72例患者為研究對象，采用隨機數表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各36 例。對照組患者男20 例，女16 例，平均年齡（55.21±10.54）歲，左側偏癱21 例，右側偏癱15 例。觀察組患者男19 例，女17 例，平均年齡（54.62±10.38）歲，左側偏癱19例，右側偏癱17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入選標準：（1）符合《中國腦血管病防治指南》［6］制定的腦卒中診斷標準；（2）生命體征平穩，年齡40～70 歲，病程＜4 個月；（3）患者偏癱側上肢腫脹；（4）無嚴重認知功能障礙；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重原發性疾病；（2）患側上肢有靜脈栓塞；（2）患側上肢局部骨折、局部皮膚感染潰爛者或者嚴重皮膚疾病；（4）對于穿戴矯形器過敏；（5）存在精神問題不配合治療。脫落和終止標準：治療過程中，患者轉院或放棄治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

觀察組患者采用常規康復治療結合進行MLD后佩戴腕手功能位矯形器治療。MLD第一步是雙手四指并攏，指腹先對頸部淋巴系統進行激活和排空，并對鎖骨上窩進行激活；第二步對上臂淋巴管先內側后外側進行手法向心性推送；第三步激活肘窩淋巴結并對肘窩兩側淋巴管交通支進行手法向心性引流；第四步對前臂淋巴系統進行先內側后外側的向心性手法推送；第五步對手背用大拇指進行向心性的手法推送。在MLD治療后讓患者佩戴腕手功能位矯形器，保證淋巴管道持續性開放。每天1 次，每次30 min，一共治療4 周。對照組患者采用常規康復治療后對患者進行常規肢體消腫治療。患側上肢進行氣壓治療，氣壓選用萊博泰克有限公司的間歇式充氣壓力系統（LBTK-M-L 5001 型），氣壓治療強度設為40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每天1次，每次30 min，一共治療4周。

1.3 評定標準

對患者接受治療前及治療4 周后的早上8∶00～9∶00 進行評估，采用排水法分別測量健側上肢與患側上肢的體積，通過兩側上肢的體積差值來評估患側上肢的水腫情況，并對治療前與治療4 周后的兩側上肢體積差值進行對比；采用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（FMA）評定患者治療前與治療4 周后的上肢運動功能。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定患側上肢治療前與治療4 周后的疼痛程度；采用食指關節被動活動度（TPM）來測量患者手指治療前與治療4周后的活動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況

與治療前比，治療后兩組患者水腫程度與FMA有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者水腫減輕程度與FMA較對照組有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

組別治療前對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值水腫程度（mL）FMA（分）10.25±0.72 10.31±0.68 0.298 0.356 8.12±2.31 8.22±1.91 0.512 0.416 6.42±0.86 3.93±0.91 18.364＜0.001 13.37±2.27 17.96±1.36 16.312＜0.001

2.2 兩組患者治療前后VAS評分和TPM情況

與治療前比，治療后兩組患者VAS評分和TPM有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者VAS評分和TPM較對照組有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

組別治療前對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值VAS（分）TPM（°）6.60±0.73 6.60±0.73 0.002 0.621 175.22±2.01 175.32±1.63 0.014 0.581 3.93±0.80 3.62±0.78 0.684 0.328 181.21±2.17 210.88±1.32 17.012＜0.001

3 討論

本研究結果發現采用腕手功能位矯形器配合MLD與常規肢體消腫治療方式在減輕腦卒中偏癱患者上肢腫脹程度均有效，而使用腕手功能位矯形器配合MLD治療的患者肢體腫脹程度較接受常規消腫治療的患者減輕程度更為顯著；在疼痛方面，兩組患者的上肢疼痛均有緩解，疼痛緩解的程度相近。兩組患者偏癱側TPM及上肢運動功能評分在治療后均有改善，且觀察組TPM及上肢運動功能的改善程度明顯優于對照組，表明腕手功能位矯形器配合淋巴手法引流的治療手段，在減輕水腫、改善手指活動范圍及改善上肢運動功能的效果優于常規肢體消腫治療。

MLD是一套用于減輕淋巴水腫的手法，MLD技術既能促進了淋巴液的回流與再生，也能讓淋巴結活性與代謝功能提高，能夠改善各種原因導致的肢體水腫［8］。德國醫生福迪對此技術進行改良并且歸納總結后逐漸形成了現代康復醫學中的淋巴水腫手法治療技術，此技術早期主要用于乳腺癌及婦科腫瘤根治術后的淋巴水腫［9］，且技術手段已經比較成熟，但用于偏癱患者上肢水腫的治療是極少的，偏癱患者的肢體水腫屬于靜脈性水腫，通過對健康淋巴結和淋巴管道的激活與排空，增強淋巴系統的功能，促進偏癱患者淋巴回流及淋巴的代謝，MLD手法較輕，并不會引起患者的不適，并能使此類患者取得即時的效果［9］。通過淋巴引流手法讓滲出的組織液更加有效地回流至淋巴系統，并讓淋巴系統能夠正常及更加有效地運轉及吸收代謝淋巴液，起到消腫以及促進靜脈回流的作用，進一步改善偏癱肢體運動功能。矯形器主要有穩定、矯正、保護、助動等作用。矯形器在偏癱患者上的使用已經比較成熟，上肢矯形器臨床上已有大量的臨床使用研究［10］。有研究［11］表明，手部分指板應用于腦卒中患者，顯著改善其手部運動功能、緩解疼痛及減輕水腫程度。也有研究［12］發現，應用上肢矯形器配合電針治療可以明顯改善患者軟癱期手的運動功能及緩解患側手部的疼痛程度。MLD可以加快淋巴管內淋巴液的回流速度以及提高淋巴系統的活性，以達到緩解水腫的手法［13-14］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對偏癱患者進行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關節淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運作，兩者相結合對于偏癱上肢水腫的治療起到互補互利的作用。

關于中風偏癱患者上肢腫脹康復治療推薦意見有三條，分別為抬高腫脹肢體結合被動運動、功能電刺激、使用類固醇藥物以及壓力治療。通過各種康復治療的方法在偏癱肢體水腫方面能夠起到一定的治療效果［15］。有研究［16］表明，應用脈沖式動靜脈氣壓治療儀可有效減輕偏癱肢體水腫程度，縮短水腫時間。王紅兵等［17］運用壓力手套聯合康復訓練能有效緩解患者的上肢腫脹程度并提高患者的肢體運動功能。吳兢等［3］通過針對水分穴進行艾柱灸治療偏癱肢體水腫，對于寒證引起的水腫宜用灸法。大部分的治療都只是起到短時間的治療效果，而且都是針對腫脹本身進行處理與研究，MLD技術能夠有效促通與激活淋巴與靜脈循環系統，在偏癱肢體水腫的誘因上進行了對應的處理，并且在MLD治療后進行腕手功能位矯形器的佩戴能夠對上肢的淋巴管道起到持續性的促通與開放作用，使手法后的治療效果得到延續。

綜上所述，腕手功能位矯形器配合MLD治療腦卒中偏癱患者患側上肢水腫效果顯著，且安全可行。本研究不足之處在于缺乏長期的隨訪，缺乏對于療效持續性的追蹤，后期研究會對此作進一步完善說明。