基于Snyder希望理論模型的協同管理對慢性肝病患者情緒及希望水平的影響研究

劉楚霞，許永華，陳志華

1.汕頭大學醫學院第二附屬醫院感染性疾病科，廣東 汕頭 515041；

2.汕頭大學醫學院第二附屬醫院超聲介入科，廣東 汕頭 515041

慢性肝病屬于臨床常見多發疾病，包含慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病，伴隨疾病的病情進展會導致發生肝臟纖維化、肝硬化［1］。多數患者受自身病情的影響，治療期間或出院歸家后，因醫護資源的限制導致患者自身的治療依從性與自我管理能力降低，疾病的健康管理需求無法滿足，加之疾病需長期治療，患者承受身心及經濟的雙重壓力，導致其出現抑郁、焦慮等負面情緒。相關研究［2-3］發現，多數慢性肝病患者在疾病確診及治療期間希望水平普遍低下，直接影響患者出院后居家自我管理及家庭關懷度。有研究［4］提出，在個體持續出現負面情緒時，需要一種強化患者正向觀念的概念，以促進患者能正向思考。Snyder 希望理論在心理學領域具有公認的積極力量，包含目標、路徑思維、動力思維3 個要素，通過設置明確且有意義的目標，并根據目標開發動力思維，同時采取對應的路徑思維，以促使目標實現，而希望則是目標實現過程中設立的內在認知評價體系［5］。將Snyder 希望理論模型作為管理方案的基礎，實施協同管理，讓患者家屬參與進來，并將管理方案延伸至院外，以提升家庭關懷度，使患者獲得家庭與社會的支持［6］。但既往臨床多將Snyder 希望理論應用于惡性腫瘤、腦血管疾病、慢性終身制疾病患者的管理中，且關于慢性肝病患者希望水平的相關研究較少。基于此，本研究旨在探討基于Snyder 希望理論模型的協同管理對慢性肝病患者情緒及希望水平的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2019 年12 月汕頭大學醫學院第二附屬醫院感染性疾病科收治的101 例慢性肝病患者作為研究對象，根據管理方案不同分為參照組49 例與研究組52例。參照組：男41例，女8例；年齡15～81歲，平均年齡（46.59±3.42）歲；病程3 個月～5 年，平均病程（23.14±3.12）個月；受教育程度為小學及初中12 例，高中或中專23 例，大專及以上14 例；肝功能Child-Pugh 分級為A 級17 例，B 級29 例，C 級3 例。研究組：男45 例，女7 例；年齡24～85 歲，平均年齡（47.19±3.58）歲；病程4 個月～5年，平均病程（23.49±3.28）個月；受教育程度為小學及初中15 例，高中或中專22 例，大專及以上15 例；肝功能Child-Pugh 分級為A 級19 例，B 級28 例，C 級5 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①符合《肝硬化診治指南》［7］或其他慢性肝病的相關診斷標準。②入院接受治療，年齡15～85 歲。③患者意識清楚、認知功能正常。④具有閱讀、書寫及表達能力。（2）排除標準：①伴智力功能障礙或精神疾病。②合并其他臟器嚴重功能不全。③伴免疫系統疾病或惡性腫瘤。④臨床資料缺失。

1.2 方法

參照組實施常規科室管理。住院期間依據病情評估，嚴格遵醫囑執行，定時監測患者生命體征指標，并觀察用藥不良反應、并發癥發生情況，一旦發生，應及時處理。治療期間戒煙酒，且不可進食堅硬的食物，若患者伴有肝腹水，則飲食需少鹽或無鹽。通過交談評價患者情緒，傾聽患者的主訴與心聲，并指導患者如何放松身心，并進行冥想訓練。結合既往管理方案與臨床經驗，設計管理方案清單，用于住院時管理，并設計居家自我照護清單，在患者出院歸家時發放，要求患者按要求填寫，每周總結評價自我行為［8-9］。

研究組實施基于Snyder希望理論模型的協同管理，具體如下。（1）成立協同管理小組。成員由醫院醫師及護理人員等擔任。小組組長分批對成員進行培訓，包括Snyder希望理論、協同管理的相關知識、方案實施內容與流程、各個量表的評價方法等內容。（2）使用中國知網、萬方醫學網等數據庫查詢相關文獻，咨詢專家，之后共同討論，制定基于Snyder希望理論模型協同管理的框架。（3）院內與院外協同管理方案。①院內管理方案。a.目標：讓患者及其家屬了解Snyder希望理論要素。為患者制定近期疾病康復目標，以緩解其癥狀，規避用藥不良反應的發生，改善病情。為患者制定個體化遠期康復目標，以降低疾病并發癥發生率，改善其預后及生活質量。b.路徑思維：開展疾病知識、Snyder 希望理論講座，促進患者了解，并在講座前由患者填寫相關量表，用于管理效果評價。進行以問題為導向的健康宣教，問詢、收集患者對自身疾病、康復管理等方面的知識、技能中存在的問題，根據收集結果進行針對性教育。住院時評估患者疾病癥狀、體征與并發癥發生情況，制定并指導患者及家屬的管理路徑措施，幫助患者建立路徑思維。c.動力思維：從出院患者中篩選出“同伴教育”患者（需積極樂觀、康復效果佳、并能定期到醫院復診的患者），與其進行溝通，時間20～30 min。心理咨詢師根據患者存在的心理問題，免費為其提供心理支持。②院外管理方案。a.目標：出院歸家后評價既定目標的完成情況。隨訪后通過實際情況，結合患者意見，對既定的目標進行修改。b.路徑思維：根據隨訪表的時間安排進行電話隨訪，每次30 min，內容包括患者用藥、飲食、生活、疾病監測等事項，指導患者如何自我照護，了解患者家庭支持情況，對患者家庭環境與家庭功能進行綜合評價。為患者制定運動鍛煉計劃，如戶外散步，3～5次/周，30～60 min/次。c.動力思維：科室每月召開1 次工休會，并舉辦健康教育講座，定期向患者推送疾病的相關知識、自我管理知識及技能、康復知識等內容。鼓勵患者以寫日記的方式表達自己的狀態，或者記錄美好事物，憧憬未來，并鼓勵其他患者參與。

1.3 觀察指標

（1）治療依從性情況。結合臨床經驗，自制依從性調查問卷，問卷100 分，量表克朗巴哈系數（Cronbach’s α）為0.891，信效度甚佳。評價標準為＜60 分為不依從、60～69 分為低度依從、70～84 分為中度依從、≥85 分為高度依從。依從性=（高度依從+中度依從）例數/總例數×100%。（2）管理前后情緒狀態情況。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁評估，量表為24項版本，總分96分，評分越高，抑郁越嚴重。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行焦慮評估，量表為14 項版本，總分56 分，評分越高，焦慮越嚴重［10-11］。（3）管理前后希望水平與家庭關懷度情況。采用Herth 希望量表（HHI）進行希望水平評估，量表共包含3 個維度（12 個條目）：與他人保持親密關系（4個條目）、采取積極行動（4個條目）、對現實與未來的積極態度（4 個條目）；采用Likert4 級評分法（1～4 分）進行評分，總分48 分，得分越高，希望水平越高［12］。采用Apgar 家庭功能問卷進行家庭關懷度評估，包括合作度、適應度、情感度、成長度、親密度5 個方面；采用Likert3 級評分法（0～2 分）進行評分，總分10 分，評分越高，家庭功能越佳［13］。（4）管理前后自我管理能力與生活質量情況。 采用自我管理行為評估問卷（HPSMBRS）進行評估，包括情緒管理、用藥管理、飲食管理、病情監測、休息及工作管理、運動管理6 個維度，共33 個條目。采用Likert5 級評分法（1～5 分）進行評分，總分165分，評分越高，能力越強［14］。采用中文版生活質量量表（SF-36）進行生活質量（QOL）評估，包括生理健康、心理狀態、認知功能、社會功能4 個維度（36個條目），總分100 分，評分轉換公式為每維度評分=（維度實際得分-理論最低得分）/（理論最高得分-理論最低得分）×100，然后計算QOL總分，QOL總分越高，生活質量越好［15］。（5）隨訪預后情況。評價分為治愈、好轉、未愈、死亡。治愈為體征或癥狀完全緩解，未出現并發癥，且肝功能恢復至正常范圍。好轉為體征或癥狀明顯好轉，并發癥較之前好轉，且肝功能基本恢復。未愈為癥狀、體征無改善，肝功能指標、并發癥未好轉或加重［16］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療依從性情況

研究組治療總依從性高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療依從性情況

2.2 兩組患者管理前后HAMA評分、HAMD評分情況

管理后，研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者管理前后HAMA評分、HAMD評分情況（±s） 分

表2 兩組患者管理前后HAMA評分、HAMD評分情況（±s） 分

組別t值P值t值P值參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HAMA評分管理前19.38±2.08 19.31±2.34 0.598 0.396管理后13.12±1.71 9.85±1.35 10.584＜0.001 11.158 11.874＜0.001＜0.001 HAMD評分管理前15.42±2.79 15.39±3.02 1.625 0.262管理后12.33±1.89 7.83±1.32 10.385＜0.001 9.895 11.518＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者管理前后HHI評分、Apgar評分情況

管理后，研究組HHI 評分、Apgar 評分均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者管理前后HHI評分、Apgar評分情況（±s） 分

表3 兩組患者管理前后HHI評分、Apgar評分情況（±s） 分

組別參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HHI評分管理前24.45±4.52 24.13±4.73 0.173 0.862管理后28.23±4.66 32.77±0.15 11.793＜0.001 t值9.989 12.797 P值＜0.001＜0.001 Apgar評分管理前5.26±0.59 5.31±0.45 0.218 0.827管理后6.15±0.61 7.56±0.73 8.662＜0.001 t值3.409 10.362 P值0.012＜0.001

2.4 兩組患者管理前后HPSMBRS評分、QOL評分情況

管理后，研究組HPSMBRS 評分、QOL 評分均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者管理前后HPSMBRS評分、QOL評分情況（±s） 分

表4 兩組患者管理前后HPSMBRS評分、QOL評分情況（±s） 分

組別參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HPSMBRS評分管理前86.22±10.65 86.20±10.69 0.352 0.741管理后105.82±11.42 133.59±12.63 16.521＜0.001 t值13.041 18.610 P值＜0.001＜0.001 QOL評分管理前60.31±5.56 60.86±5.17 0.517 0.491管理后72.63±6.02 85.69±7.11 11.962＜0.001 t值15.620 19.682 P值＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者隨訪預后情況

研究組隨訪預后的康復有效率高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪預后情況

3 討論

我國慢性肝病的發病率相對較高，而通過院內積極治療、針對性管理，院外遵醫囑用藥、高度自我管理，可在極大程度上改善疾病癥狀，縮短康復進程［17］。隨著公眾服務需求水平的提升，常規科室管理難以滿足患者需求，通過針對性管理，能夠改善患者偏低的希望水平，有利于改善其不良情緒、自我管理能力，增強家庭功能，對預后康復具有促進作用。Snyder 希望理論涵蓋3 大要素，目標是基石，路徑思維是連接目標與現實的橋梁，動力思維則是通過外源支持實現目標［18］。以Snyder希望理論為基礎制定協同管理方案，則是融合家庭對患者的支持。

本研究結果顯示，管理后，研究組治療總依從性高于參照組，研究組HAMA 評分、HAMD 評分均低于參照組，研究組HHI 評分、Apgar 評分均高于參照組，研究組HPSMBRS 評分、QOL 評分均高于參照組，研究組隨訪預后的康復有效率高于參照組，與何小青［19］的研究結果相似。這表明對慢性肝病患者實施基于Snyder希望理論模型的協同管理方案效果顯著。本研究中HHI量表管理前評價發現，3 個維度中得分最高的是采取積極行動，表明患者更希望采取有效的方式來控制病情，延緩發作，降低再住院率。因此，醫護人員可根據結果加以引導，輔助指導患者掌握疾病相關知識、藥物管理等相關疾病自我管理技能，以提升其自我監管能力。3 個維度中得分最低的是對現實與未來的積極態度，表明患者面對自身疾病、治療及預后，仍存在諸多顧慮，心理狀態受到影響。因此，醫護人員通過以Snyder 希望理論模型為基礎的協同管理方案，能夠改善患者面對疾病時的態度，消除其顧慮，提升其希望水平，提高其治療依從性。自我管理能力是患者在應對慢性疾病中產生的生理與心理等方面自我管理的健康行為，以期通過改變患者自身習慣等方式，控制或緩解病情，進而改善患者的健康理念，提高其生活質量［20］。醫護人員可在患者出院前再次評估病情，根據結果，制定針對性方案，提升患者自我管理能力。家庭支持是改善慢性肝病患者家庭關懷度、希望水平的重要舉措。在協同管理中，家屬共同參與患者康復的管理方案，了解患者內心，積極主動地陪伴患者，促進康復計劃有效開展。同時，患者可在家屬的陪伴下樹立疾病康復的信心，積極配合治療，提升其治療依從性與配合度，改善患者與家屬之間的關系，從內心感受到家庭支持的溫暖。

綜上所述，基于Snyder希望理論模型的協同管理方案應用于慢性肝病患者中，可顯著提高患者的治療依從性及自身希望水平，緩解其不良情緒，提高其家庭關懷度、自我管理能力及生活質量，有利于改善其預后康復效果。