血脂不高也要吃他汀類藥物嗎

郭明星

李大媽今年62歲。這天，她很疑惑地拿著自己的化驗單和阿托伐他汀鈣片的說明書來到用藥咨詢中心：“藥師，我看阿托伐他汀鈣片的說明書適應證寫著高膽固醇血癥、冠心病。我膽固醇不高，也沒有冠心病，也要吃這藥嗎？”

藥師查看了一下李大媽帶來的化驗單，發現李大媽的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.02 mmol/L（參考范圍：2.34～3.12 mmol/L），總膽固醇（TC）為5.01 mmol/L（參考范圍：3.90～5.20 mmol/L），并且了解到李大媽還有高血壓、糖尿病和頸動脈狹窄的病史。李大媽服用他汀類藥物，屬于對心腦血管疾病的一級預防。隨后，藥師對李大媽的情況進行了詳細的解釋。

是否啟動藥物調脂治療，是由動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險程度決定的。什么是ASCVD呢？ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等。LDL-C或TC水平與ASCVD的發病危險具有顯著相關性，但發生ASCVD危險的高低不僅取決于膽固醇水平的高低，還取決于同時存在的ASCVD其他危險因素（包括高血壓、糖尿病、肥胖、性別、年齡、吸煙等多個方面）的數目和水平。LDL-C水平相同的個體，如果其他危險因素的數目和水平不同，ASCVD的總體發病危險就可能存在明顯差異。所以，我們不能僅僅依靠化驗單中的膽固醇水平來確定是否需要調脂治療。

目前，進行心血管病風險評估的工具比較多，比如中國的China-PAR模型、美國的Framingham模型、歐洲的SCORE模型等，相關指南中也對ASCVD風險評估的流程有所涉及。以《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》為例，已診斷為ASCVD者，直接列為極高危人群；符合以下條件之一者，直接列為高危人群：①LDL-C ≥4.9 mmol/L；②1.8 mmol/L≤ LDL-C＜4.9 mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數進行ASCVD危險分層。不具有以上3種情況的個體，在考慮是否需要調脂治療時，應進行未來10年間ASCVD總體發病危險評估。按照不同組合的ASCVD 10年發病平均危險，將＜5%、5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。國外相關預防服務工作組對此也有研究，針對現有研究證據，對于患有1種或多種心血管疾病危險因素（如血脂異常、糖尿病、高血壓或吸煙）且估計10年心血管疾病風險為10%或更高的40至75歲成年人，建議臨床醫生為其處方他汀類藥物作為心血管疾病的一級預防。

因此，根據李大媽的年齡、血脂水平、伴隨疾病（高血壓、糖尿病）來看，她已經屬于ASCVD高危人群了。

那么，調脂治療的目標是多少呢？目前普遍推薦將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點。調脂治療目標值：極高危者，LDL-C＜1.8 mmol/L；高危者，LDL-C＜2.6 mmol/L；中危和低危者，LDL-C＜3.4 mmol/L。在藥物選擇方面，進行調脂治療，首選他汀類調脂藥：起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量；若膽固醇水平不能達標，可與其他調脂藥物聯合使用。

總體來講，是否需要進行調脂治療以及選擇何種調脂藥物，臨床醫生要在整體評估患者的心血管風險狀況之后制定一個個體化方案。對于存在心血管病危險因素的個體，在合理用藥的同時，還要改變不良的生活方式，積極干預危險因素，綜合管理心血管疾病。