超聲技術在神經阻滯麻醉中的“導航”作用

■楊旺燕（北京市垂楊柳醫(yī)院）

傳統(tǒng)神經阻滯的操作方式是根據(jù)體表標志、動脈搏動等局部解剖標志進行定位，再利用神經刺激儀探查準確部位。此過程比較繁瑣，也容易增加神經阻滯的難度。近年來，超聲引導技術逐漸成為神經阻滯的首選方法，在超聲引導下進行神經阻滯，可以讓麻醉醫(yī)生清楚地看到神經、血管、穿刺針的位置、穿刺處周圍組織的解剖結構，有效避免了穿刺針誤入血管、神經損傷、周圍組織損傷等情況，能夠有效提升一次穿刺成功率，提高了神經阻滯的準確性、安全性和患者的舒適性。

另外，麻醉醫(yī)生可以利用超聲掌控麻醉藥物注射的過程，確保局部麻醉藥物可以均勻分布于神經附近，由此提高神經阻滯麻醉的精準性。

什么是超聲技術

認識超聲技術下的神經阻滯麻醉，首先應該深入剖析什么是超聲，圍繞臨床視角，第一個關鍵概念是穿透性、第二個關鍵概念是分辨率。每一種形式波，即超聲波或者聲波，均涉及對應波長、對應頻率以及分辨率。

實際的波長也受穿透性影響，臨床多選取20 兆赫茲的超聲頻率，準確來講大于10 兆赫茲的高頻率超聲便能夠清晰地呈現(xiàn)表淺機體神經組織結構，如斜角肌間隙臂叢神經結構即在表淺的部位，用高頻超聲探頭可顯示神經的清晰圖像。在頻率增加的過程中，波長會有所減小，所以穿透性和分辨率之間呈現(xiàn)反比關系，此時利用高頻超聲無法清晰化呈現(xiàn)機體深部神經結構。臨床領域內，若以全方位研究斜角肌間隙和腋窩臂叢神經為目的，可挑選大于8 兆赫茲探頭，最佳設定為12～14 兆赫茲。而探查機體鎖骨下神經或者喙突區(qū)神經，調整頻率為6～10 兆赫茲更佳。越低頻的超聲，穿透性越強，對深部神經定位就更為清晰準確。

相關人員要在應用超聲引導時和神經解剖學理論加以融合，選取相應頻率的超聲探頭，方便目標神經及目標神經周圍血管組織的顯示，為診斷疾病和神經阻滯操作提供參考。

超聲指導神經阻滯麻醉的優(yōu)勢

1978 年，應用多普勒超聲在鎖骨下動靜脈旁進行神經阻滯的案例被首次報道，其中指出利用超聲指導可使神經阻滯麻醉成功率提高超過98%，且可避免并發(fā)癥。此時因為設備技術有一定局限，無法完全呈現(xiàn)機體神經叢組織結構，為此選取超聲探頭對鎖骨下動脈的結構進行識別，間接化實現(xiàn)臂叢神經麻醉定位。20 世紀90 年代，超聲技術設備存在較大發(fā)展空間，超聲設備的飛速發(fā)展備受醫(yī)學領域內麻醉專業(yè)學者的關注和重視。

1.精準化判斷

利用超聲描繪可以判斷機體臂叢神經的走向，同時借助MRI 檢驗支持超聲定位臂叢神經組織的作用可實施超聲臂叢神經阻滯的有效性分析，利用高頻超聲能夠分析機體臂叢神經的橫斷面圖形，特別是肌間溝臂叢神經成像、鎖骨上區(qū)域臂叢神經成像，臨床上利用超聲準確掃描，可精準呈現(xiàn)臂叢神經位置、藥液擴散范圍以及血管、胸膜位置等狀況。另外，在腰大肌間隙麻醉阻滯中使用超聲引導技術，借助CT 檢驗是否存在穿刺偏差，結果偏差可以小于等于3 毫米，進一步代表腰大肌間隙神經阻滯可在超聲引導下順利進行。

2.加強麻醉效果

在神經阻滯麻醉中引進超聲引導技術，麻醉效果更為理想，一些報道均可以明確高頻超聲能夠提高鎖骨上徑路、肌間溝徑路以及腋窩徑路等阻滯效果，增強麻醉效果。根據(jù)相關報道，對在超聲引導下進行腹股溝神經阻滯的患者和接受神經刺激儀引導阻滯的患者加以比較，評估股神經和閉孔神經阻滯存在有效性優(yōu)勢，表明超聲引導進行的神經阻滯起效時間更短，且有效阻滯率達到95%，而神經刺激儀輔助的神經阻滯的成功率僅為85%。

3.減少麻醉用量，有安全性保障

在超聲引導下進行神經阻滯麻醉，麻醉醫(yī)生能夠全方位了解麻醉藥物注射位置、局部麻醉擴散情況，可使麻醉藥物充分分布在神經叢周圍，提高麻醉起效速度，減少局麻藥物使用量及神經損傷。

有研究將患者分為3 個小組，第一組患者接受超聲引導下的丁哌卡因神經阻滯麻醉（20 毫升、0.5%），第二組患者接受神經刺激儀輔助的神經阻滯麻醉（20 毫升、0.5%），第三組患者接受神經刺激儀輔助的神經阻滯麻醉（30 毫升、0.5%）。結果表明，第一組麻醉阻滯有效率達到95%，后兩組的麻醉阻滯有效率在80%左右，這表明超聲引導能夠直接減少麻醉用量。

另外，在超聲引導神經阻滯麻醉時，因為能夠清晰看見穿刺針的穿刺路徑，可以更為安全地給藥和置入導管，還可以實現(xiàn)持續(xù)給藥，行連續(xù)術后鎮(zhèn)痛，減少術后靜脈鎮(zhèn)痛可能帶來的全身不良反應。

在鎖骨上路徑的臂叢神經阻滯中引進超聲技術，有效阻滯成功率可以達到99%，并利用X 線或者CT 檢查，患者均無血管損傷及胸膜損傷情況，提高了麻醉滿意度及安全性。超聲引導下給藥可以實現(xiàn)多點注射，比起傳統(tǒng)單點注射，局麻藥物均勻包繞在神經周圍，減少了局麻藥的用量，同時縮短了起效時間。

超聲引導作用在麻醉神經阻滯中注意要點

應用超聲引導，適應癥包含：臂叢神經阻滯、腰叢神經阻滯、股神經阻滯、坐骨神經阻滯、肋間神經阻滯等；禁忌癥包含：神經附近存在血腫問題、神經位置比較深、超聲成像不清晰等。

超聲引導下穿刺時要穩(wěn)住探頭，一旦穿刺針已經臨近神經，保持整體可以看見穿刺針的成像狀態(tài)。因為超聲聲束有纖細特點，所以輕微移動會出現(xiàn)穿刺針位置變化，離開視野。之后利用探頭和患者接觸時，較小壓力會影響超聲成像精準性，為此應將探頭緊密貼合在患者穿刺部位，以獲得良好的圖像。

根據(jù)穿刺部位挑選適合的超聲探頭，可得到清晰化超聲圖像，給臨床手術治療提供參考。市場范圍內有較多形式超聲儀器設備，首選手提式設備，方便在手術室內操作。

麻醉醫(yī)生在操作前應掌握局部解剖，熟知超聲彩色血流圖像、圖像放大技術、圖像聚焦技術和圖像保存技術等，最大化體現(xiàn)超聲引導在麻醉神經阻滯中的應用效果。

綜上所述，超聲技術作為麻醉神經阻滯的“透視眼”，應在臨床領域中大力宣傳和推廣，發(fā)揮該技術價值，準確呈現(xiàn)麻醉部位的圖像，科學進針以及注射麻醉藥物，觀察藥物擴散及神經阻滯情況，降低并發(fā)癥和不良反應。并且醫(yī)師在穿刺過程應足夠仔細和耐心，找到合適的圖像及穿刺的路徑，減少患者異感出現(xiàn)率，順利完成超聲引導下神經阻滯，從而為患者提供更為精準的麻醉，加快患者康復。