介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

楊春蓮,李玉芳,謝向榮,李天賜

(1. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,弋磯山醫(yī)院導(dǎo)管室,安徽 蕪湖 241001;2. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR),是指經(jīng)導(dǎo)管將組裝完好的人工生物瓣膜置入到病變的主動脈瓣處,替換原有的主動脈瓣,達到功能上完全替代目的的一種治療方法[1]。在我國,TAVR作為一種新興的心臟瓣膜置換方式,經(jīng)過近年來的快速發(fā)展,已進入到嶄新而關(guān)鍵的階段,成為老年主動脈瓣疾病患者首選治療方案[2]。由于TAVR存在手術(shù)復(fù)雜、耗時長、并發(fā)癥兇險等特點,相關(guān)的護理工作也愈加體現(xiàn)出獨有的專科特色。目前,對TAVR患者的術(shù)中護理配合大多還只是遵循一般的護理常規(guī),流程不夠規(guī)范、全面且缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào),迫切需要構(gòu)建一套適合我國國情的、專業(yè)的、以患者為中心的同質(zhì)化護理方案,這也是每個介入護理人員面臨的重要課題[3]。本研究旨在探討介入專科護士主導(dǎo)的TAVR同質(zhì)化護理方案的構(gòu)建及應(yīng)用效果,以期為提高主動脈瓣疾病患者護理質(zhì)量提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 依照手術(shù)時間分組,選取2022年5月至2022年10月于弋磯山醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)的42例患者為對照組,其中男23例,女19例,平均年齡(73.17±8.31)歲;選取同質(zhì)化護理方案構(gòu)建后2023年1月至2023年5月于該院行此手術(shù)的43例患者為觀察組,其中男18例,女25例,平均年齡(72.28±6.56)歲。兩組患者在性別、年齡等基線資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,且均符合納入與排除標準。納入標準:①重度主動脈瓣狹窄或單純嚴重主動脈瓣反流;②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上;③存在外科手術(shù)禁忌或高危因素,如肝功能衰竭、極度虛弱等;④術(shù)后預(yù)期壽命超過1年,溝通、認知能力均正常,且知情同意。排除標準:①有其他嚴重合并癥,即使糾正了瓣膜病變?nèi)灶A(yù)期壽命不足1年;②手術(shù)失敗或中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù);③拒絕參與研究者。

1.2方法

1.2.1對照組干預(yù)方法 實施常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)護理流程,包括:①術(shù)前:巡回護士核對患者信息并安置體位,妥善放置儀器設(shè)備后,協(xié)助麻醉師實施全麻,同器械護士清點手術(shù)用物;器械護士整理無菌操作臺和洗瓣操作臺,協(xié)助鋪巾,穿刺置鞘、固定;②術(shù)中:巡回護士測量ATP值并推注肝素、填寫護理記錄單、及時補給所需的各種用物;器械護士協(xié)助術(shù)者完成植入臨時起搏器、瓣膜釋放、穿刺點縫合等操作,傳遞術(shù)中所需的各種用物;③術(shù)后:將患者轉(zhuǎn)運至ICU進一步治療,床旁交接手術(shù)情況;器械護士進行器械整理,將各儀器設(shè)備歸位,導(dǎo)管室終末處理。

1.2.2觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1成立同質(zhì)化護理方案管理團隊 團隊由12人組成,其中護士長1名、介入專科護士6名、心內(nèi)科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、麻醉醫(yī)師2名、影像技師1名。護士長擔(dān)任組長,負責(zé)統(tǒng)籌同質(zhì)化護理方案的構(gòu)建與實施過程;臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師通過講解手術(shù)過程、配合要點、注意事項等內(nèi)容,輔助2名護士整合和完善手術(shù)同質(zhì)化護理方案,并確保其可靠性;2名護士負責(zé)制定同質(zhì)化護理方案中質(zhì)控和院感相關(guān)的內(nèi)容,并負責(zé)監(jiān)控每臺手術(shù)的質(zhì)量控制和院感;另外2名護士和1名技師負責(zé)團隊會議記錄、專家訪談、數(shù)據(jù)的收集與整理,并對參與研究實施的人員進行培訓(xùn)。

1.2.2.2同質(zhì)化護理方案的構(gòu)建 2022年10月至2022年12月,在團隊組長的帶領(lǐng)下,小組成員開展多次線上和線下討論會議,通過頭腦風(fēng)暴法,提出經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)護理存在的相關(guān)實踐問題,以“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)”、“導(dǎo)管室護理”、“專科護士”、“TAVR/TAVI”、“同質(zhì)化”為關(guān)鍵詞在主要數(shù)據(jù)庫中檢索近十年的相關(guān)文獻,通過對文獻的篩選、歸納、總結(jié),同時結(jié)合臨床實踐,初步建立介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案。另外,在查閱文獻和小組討論的基礎(chǔ)上,編制半結(jié)構(gòu)訪談提綱,采用半結(jié)構(gòu)訪談法對導(dǎo)管室相關(guān)護理專家就該手術(shù)的術(shù)前準備,術(shù)中護理配合難點、要點等進行訪談,對方案提出修正和補充意見。最后,經(jīng)過小組成員的不斷總結(jié)和改進,形成最終方案。見圖1。

圖1 同質(zhì)化護理方案具體內(nèi)容二維碼

1.2.2.3同質(zhì)化護理方案的實施 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案構(gòu)建后,于2023年1月至2023年5月實施。在方案實施前由組長制定詳細的方案管理制度,包括培訓(xùn)與考核制度、監(jiān)督制度、激勵獎懲制度等,小組成員必須經(jīng)培訓(xùn)考核通過后方可參與方案的實施。小組成員及時開展線下會議,對實施方案中遇到的問題和難點進行討論、協(xié)調(diào)與總結(jié),從而不斷優(yōu)化流程。另外,在同質(zhì)化護理方案實施的整個過程中,要充分融入介入專科護士的核心能力,切勿只局限于常規(guī)護理配合,要充分體現(xiàn)出專科護士所具備的領(lǐng)導(dǎo)力、組織協(xié)調(diào)和管理能力、質(zhì)控能力及觀察與判斷性思維能力等。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1手術(shù)準點開始率及手術(shù)敷料浸濕率 ①手術(shù)準點開始率:是指準時開臺的手術(shù)臺數(shù)占總調(diào)查臺數(shù)的比率,以早上09:00“針碰皮”為手術(shù)準點開始時間;②手術(shù)敷料浸濕率:包括手術(shù)醫(yī)生洗手衣浸濕、無菌操作臺浸濕、術(shù)野周圍無菌手術(shù)單浸濕(水漬面積超過25 cm2即為浸濕),手術(shù)間地面積水(超過10 mL即為有積水)。

1.2.3.2術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、X線總輻射曝露量及患者滿意度 ①術(shù)前準備時間是指患者入導(dǎo)管室至“針碰皮”的時間;②手術(shù)時長指患者入導(dǎo)管室至出室的時間;③X線總輻射曝露量是指整個手術(shù)期間輻射的X線總量,統(tǒng)計自DSA報告,單位mGy(毫戈瑞);④患者滿意度通過自制問卷測得,調(diào)查患者手術(shù)期間對護理團隊的整體滿意度,滿分100分。

1.2.3.3手術(shù)期間不良事件 不良事件主要包括手術(shù)期間發(fā)生的針刺傷、管道滑脫、儀器設(shè)備故障、耗材污染以及皮膚壓力性損傷。以上所有數(shù)據(jù)資料由專人依據(jù)自制統(tǒng)計表、護理記錄單、影像資料、問卷等提取并匯總統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)準點開始率及手術(shù)敷料浸濕率比較 兩組手術(shù)準點開始率及手術(shù)敷料浸濕率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)準點開始率、手術(shù)敷料浸濕率比較

2.2兩組術(shù)前準備時間、手術(shù)時長、X線總輻射曝露量及患者滿意度比較 兩組患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時長、X線總輻射曝露量及滿意度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時長、X線總輻射曝露量及滿意度比較

2.3兩組患者圍手術(shù)期間不良事件發(fā)生率比較 兩組圍手術(shù)期間不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期間不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1實施介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案有利于提高手術(shù)準點開始率,降低手術(shù)敷料浸濕率 手術(shù)準點開始率是衡量醫(yī)院整體協(xié)作能力和運轉(zhuǎn)效率的主要標準之一,也是導(dǎo)管室效率管理的重要評價指標[4]。通過同質(zhì)化護理方案的實施,解決了術(shù)前各項準備不充分、人員不能及時到崗、缺乏整體協(xié)調(diào)指揮的問題,將手術(shù)準點開始率提高20%以上。手術(shù)敷料遇水浸濕破壞了其阻擋防護功能,無法阻隔細菌,極易導(dǎo)致切口感染的發(fā)生[5]。通過二次更換穿刺包、鋪防水單、沖管液集中放置、鞘管下放置吸血棉墊等改進措施,有效降低了手術(shù)敷料浸濕率。這與胡娟娟等[6]的研究相一致,實施同質(zhì)化的手術(shù)護理操作流程及有效的改進措施,能有效降低手術(shù)敷料浸濕率。

3.2實施介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案能夠縮短術(shù)前準備時間及手術(shù)時長,減少X線曝光量,提高護理服務(wù)滿意度 同質(zhì)化的手術(shù)護理流程不僅規(guī)范操作,提高護士傳遞手術(shù)用物的準確率,更有利于提高患者滿意度和護士自信心[7]。通過同質(zhì)化護理方案的實施,手術(shù)用物準備充分、定點定位放置,人員分工明確,重點環(huán)節(jié)突出,步驟清晰,能確保護士在高強度的工作下,準確、迅速的配合術(shù)者進行手術(shù),使每一步操作都有章可循,有效減少主觀行為,從而縮短術(shù)前準備時間及手術(shù)時長。另外,手術(shù)過程中如何最大限度地減少電離輻射對醫(yī)務(wù)人員及患者的危害一直是需要面臨的重要難題[8]。同質(zhì)化的手術(shù)護理操作流程,避免了不必要的術(shù)中透視,減少了電離輻射對醫(yī)護人員及患者不必要的傷害。

3.3實施介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案有利于減少圍手術(shù)期間不良事件的發(fā)生 運用同質(zhì)化護理方案管理手術(shù),能明顯提高工作效率和手術(shù)質(zhì)量,減少失誤[9]。由于該手術(shù)存在穿刺點多、所需儀器多、耗材種類多、耗時長等特點,再加上醫(yī)護人員疲憊和操作不規(guī)范等主觀因素的加持,手術(shù)配合中無法避免的會出現(xiàn)各種差錯,不良事件發(fā)生率高達38.10%。通過同質(zhì)化護理方案的實施,嚴格規(guī)范各項操作,包括規(guī)范穿刺,術(shù)中各類鞘管穿刺針、注射器針頭、縫針等銳器用后即棄或集中放置;各類管道標識醒目,妥善懸掛放置;儀器使用規(guī)范并定期保養(yǎng)維護;耗材精準傳遞,嚴格執(zhí)行無菌操作原則;使用專用減壓墊,加強術(shù)中皮膚管理等措施,將不良事件發(fā)生率降低20%以上。

4 小結(jié)

實施介入專科護士主導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)同質(zhì)化護理方案使該手術(shù)護理更規(guī)范化、專業(yè)化,提高了醫(yī)護人員手術(shù)配合熟練度和工作效率,對提高主動脈瓣疾病患者護理質(zhì)量具有重要作用。由于手術(shù)量的限制,本研究樣本量少且為非同期對照試驗,因此,后續(xù)研究將繼續(xù)量化和完善同質(zhì)化護理方案,同時擴大樣本量,開展多中心臨床研究,以期為提高主動脈瓣疾病患者護理質(zhì)量提供更科學(xué)、完善的依據(jù)。