中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液行膽囊切除術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)選擇

邵志林,謝姍,王振杰,邱兆磊,李磊,徐志鵬,宋琦

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科,安徽 蚌埠 233000;2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蚌埠 233000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是以膽道系統(tǒng)疾病為原發(fā)病因的急性胰腺炎統(tǒng)稱,占急性胰腺炎發(fā)病率的50%以上,也是臨床常見(jiàn)的外科急危重癥[1]。而膽道結(jié)石誘發(fā)的胰腺炎在第一次發(fā)作后通常會(huì)再次復(fù)發(fā),因此早期有效的外科干預(yù)是臨床外科醫(yī)生的常用方法。但當(dāng)其合并胰周積液時(shí)處理不當(dāng),如早期不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)等,可能會(huì)促使胰周積液繼發(fā)感染,從而出現(xiàn)敗血癥等一系列并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。對(duì)于胰周積液,目前普遍認(rèn)為中重度急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)常規(guī)行腹部CT檢查,以便達(dá)到直觀觀察胰周積液的目的[3]。且有研究表明胰周積液的演變過(guò)程中,胰腺周圍積液和假性囊腫有部分可自發(fā)吸收[4]。但就經(jīng)驗(yàn)觀察,尤其是院外隨訪期間,臨床醫(yī)師常常做不到動(dòng)態(tài)觀察胰周積液變化,以至于忽略部分患者胰周積液可能會(huì)自行消退,若在胰周積液吸收之前進(jìn)行早期手術(shù),可能增加胰周積液并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),降低胰周積液自行消退的可能。鑒于以上原因,本課題組認(rèn)為患者應(yīng)該在膽囊切除術(shù)前確認(rèn)胰周積液是否自行吸收,也可通過(guò)穿刺等方法協(xié)助治療,但有創(chuàng)操作仍有促進(jìn)胰周積液并發(fā)感染的可能,故穿刺需要慎重。有文獻(xiàn)報(bào)道[5],單純性急性胰腺炎的早期手術(shù)是安全的,而重癥急性胰腺炎的早期手術(shù)感染并發(fā)癥的發(fā)生率極高。

近年來(lái),快速康復(fù)醫(yī)療理念逐漸興起,急性膽源性胰腺炎合并胰周積液早期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也變得尤為重要。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)一方面可使臨床診療更加規(guī)范明確,有利于控制和改善患者病情;另一方面,也可減輕炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者恢復(fù)[6-8]。但臨床上對(duì)于中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液行膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究較少,因而本研究將2020年6月至2023年6月本院收治的中重度急性膽源性胰腺炎患者所取得的療效進(jìn)行對(duì)比,以期找到恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對(duì)象為2020年6月至2023年6月在本院急診外科收治的中重度急性膽源性胰腺炎160例,所選患者均符合Ranson指標(biāo)超過(guò)5的中重度急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療病例資料均得到患者本人知情同意并簽字,同時(shí)獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①在入院前已經(jīng)放置經(jīng)皮穿刺引流管;②對(duì)需要緊急手術(shù)和壞死物質(zhì)清除術(shù)的患者同時(shí)進(jìn)行了膽囊切除術(shù);③重癥急性胰腺炎在疾病的早期死亡的患者。

1.2治療方法 (1)除基礎(chǔ)對(duì)癥支持治療外,入住我科的患者均需動(dòng)態(tài)行腹部CT監(jiān)測(cè),以便可直觀評(píng)估胰周積液變化情況。(2)經(jīng)皮穿刺引流指標(biāo):①胰周積液伴感染的患者;②嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)和代謝紊亂,生命體征不平穩(wěn),需行經(jīng)皮穿刺引流穩(wěn)定生命體征,利于康復(fù)的患者。值得注意的是,對(duì)于行經(jīng)皮穿刺引流的患者均需觀察此操作是否會(huì)引起感染等并發(fā)癥,以及后續(xù)需行CT檢查來(lái)確定胰周積液?jiǎn)栴}是否徹底解決。(3)觀察組,即延遲手術(shù)組,在觀察期間胰周積液自然吸收后進(jìn)行手術(shù),若胰周積液持續(xù)6周以上,則同時(shí)行膽囊切除和假性囊腫引流手術(shù)治療。需要觀察注意的是:在膽囊切除術(shù)前隨訪期間,特別注意有無(wú)急性胰腺炎復(fù)發(fā)。(4)早期膽囊切除組:即在確定胰周積液消退或假性囊腫持續(xù)6周之前進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者治療后對(duì)膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥,包括膽囊切除術(shù)后住院時(shí)間以及膽囊切除術(shù)之后需要再次介入治療。對(duì)再次手術(shù)和再次住院情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)假性囊腫治療的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估,包括假性囊腫復(fù)發(fā)、感染等。同時(shí)也監(jiān)測(cè)了住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,對(duì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組胰周積液發(fā)生情況和吸收情況比較結(jié)果 此次所有中重度膽源性急性胰腺炎患者中,共有128例有胰周積液。觀察組患者胰周積液發(fā)生率高于早期膽囊切除組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組自行吸收率高于早期膽囊切除組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組胰周積液發(fā)生情況和吸收情況比較結(jié)果

2.2兩組經(jīng)皮穿刺引流和穿刺后出現(xiàn)感染發(fā)生率比較 觀察組經(jīng)皮穿刺引流術(shù)低于早期膽囊切除組(P<0.001);感染后穿刺率低于早期膽囊切除組(P=0.030);穿刺后感染率低于早期膽囊切除組(P=0.018),見(jiàn)表2。

表2 兩組經(jīng)皮穿刺引流和穿刺后出現(xiàn)感染發(fā)生率比較

2.3兩組患者再手術(shù)、再住院治療發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥比較 早期和延遲膽囊切除術(shù)治療的兩組患者均未出現(xiàn)患者死亡,且接受延遲膽囊切除術(shù)治療的患者中沒(méi)有復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)作。觀察組患者膽囊切除術(shù)后再干預(yù)、再住院治療發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥均低于早期膽囊切除組(P<0.001),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者再手術(shù)、再住院治療發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4兩組患者的住院時(shí)間、ICU護(hù)理完成后的住院時(shí)間以及假性囊腫明確治療后的住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、ICU外的住院時(shí)間均少于早期膽囊切除組(P<0.001),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的總住院時(shí)間、ICU外住院時(shí)間和最終手術(shù)治療后的住院時(shí)間比較 單位:d

3 討論

急性膽源性胰腺炎關(guān)鍵機(jī)制在于膽道系統(tǒng)結(jié)石經(jīng)過(guò)膽胰共同開(kāi)口時(shí)引起胰管高壓,導(dǎo)致胰蛋白酶原被激活,繼而引發(fā)胰腺細(xì)胞腫脹壞死,從而加重胰管阻塞,形成級(jí)聯(lián)放大的惡性循環(huán),致使胰腺炎發(fā)作[9]。急性膽源性胰腺炎的相關(guān)研究很多,但都集中于重癥監(jiān)護(hù)方面,而在外科治療方面多局限于早期輕度急性膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù),或者在胰腺壞死后伴感染等不得已情況下實(shí)施外科手段進(jìn)行干預(yù)治療[10]。目前針對(duì)中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液的患者研究較少,特別對(duì)于其進(jìn)行膽囊切除術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)的研究更少。

急性膽源性胰腺炎發(fā)作后有必要進(jìn)行膽囊切除術(shù),等待手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)會(huì)額外增加胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。現(xiàn)今臨床上常見(jiàn)的做法是輕度急性膽源性胰腺炎的患者癥狀控制后進(jìn)行膽囊切除術(shù),對(duì)于中度至重度胰腺炎的患者,動(dòng)態(tài)觀察為主要治療手段,但在疾病觀察隨訪過(guò)程中,具體手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)確定時(shí)間。中重度膽源性胰腺炎在膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇上必須考慮胰周積液,特別是假性囊腫[12]。目前普遍共識(shí)是在發(fā)現(xiàn)假性囊腫后6周以上,通過(guò)影像學(xué)觀察其是否自行消退或等待囊腫壁充分“成熟”[13],再行進(jìn)一步介入干預(yù)。但膽源性胰腺炎的患者需要早期行膽囊切除術(shù)與胰周積液的6周觀察時(shí)間相沖突,因此在臨床實(shí)踐中,針對(duì)中重度膽源性胰腺炎伴胰周積液是否需要立刻行膽囊切除術(shù)或經(jīng)皮穿刺等外科干預(yù)沒(méi)有明確的指南或者共識(shí)。有研究表明:重癥胰腺炎發(fā)作后的膽囊切除術(shù)應(yīng)該推遲3周以上,因?yàn)橛懈腥拘圆l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),在胰腺炎發(fā)作后即刻進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者中,感染性并發(fā)癥發(fā)病率較高[14]。本次研究結(jié)果證實(shí)早期膽囊切除術(shù)可能會(huì)增加假性囊腫感染。

本次研究評(píng)估了延遲膽囊切除術(shù)的安全性,同時(shí)觀察膽源性胰腺炎伴胰周積液的情況。數(shù)據(jù)表明,延遲膽囊切除術(shù)組的患者相對(duì)比早期行膽囊切除術(shù)組是安全的。

與62例早期膽囊切除術(shù)患者中需要經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的32例相比(51.61%),延遲膽囊切除術(shù)組的患者只有18.18%的患者需要經(jīng)皮穿刺引流術(shù),在接受早期膽囊切除術(shù)組的患者中,有一半以上的患者在中重度急性胰腺炎發(fā)作后出現(xiàn)積液。胰周積液并發(fā)感染的發(fā)病率在早期膽囊切除術(shù)組的發(fā)病率明顯增高。推測(cè)造成這種差異的原因是膽囊切除術(shù)增加了腹腔污染和假性囊腫伴感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此如果在行早期膽囊切除術(shù)前忽略胰周積液是不合適的,因?yàn)榭赡苄枰诙谓槿胧中g(shù),而且還可能將無(wú)菌性胰周積液轉(zhuǎn)化為感染性的胰周積液。

在延遲膽囊切除術(shù)組中使用了經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。穿刺引流的適應(yīng)證是無(wú)菌性感染,但仍有2例患者在穿刺引流之前就發(fā)生胰周積液感染。12例患者性經(jīng)皮穿刺引流,雖然他們的生命體征基本穩(wěn)定,但營(yíng)養(yǎng)狀況極差,在此種狀態(tài)下貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,所以經(jīng)皮穿刺引流作為初始治療和最終手術(shù)治療之間的橋梁。這種介入治療通常有利于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善,并在最大程度上允許患者出院在家休養(yǎng)[15],并且建議此類患者優(yōu)先使用此種治療方案以最大程度上增加手術(shù)的安全性。

本次研究也有不足之處,首先病人數(shù)量偏少,證據(jù)上略顯單薄;其次由于患者院外帶管也有發(fā)生感染、護(hù)理不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn),對(duì)于此類患者也加強(qiáng)了健康宣教。延遲膽囊切除術(shù)組的患者在假性囊腫吸收后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),并發(fā)癥少,總住院時(shí)間短。延遲膽囊切除術(shù)組膽囊切除術(shù)后的住院時(shí)間要短得多,而早期膽囊切除術(shù)患者需要再次干預(yù)的發(fā)生率要高得多。研究結(jié)果為動(dòng)態(tài)觀察胰周積液和延遲膽囊切除術(shù)的治療方案策略提供了證據(jù),表明中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液的患者延遲膽囊切除術(shù)是優(yōu)先選擇的治療方案。