肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型Wilson病患者的臨床療效及舌診參數(shù)研究

王瓊,董婷,趙晨玲,郭瑞雪,吳夢(mèng)婷

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科,安徽 合肥 230031)

Wilson病(Wilson Disease,WD)是一種常染色體隱性遺傳性疾病。致病基因ATP7B突變引起銅代謝障礙,主要表現(xiàn)為肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和眼部病變[1-2]。作為體內(nèi)銅中毒的主要目標(biāo)器官和銅沉積的主要部位,肝臟損傷往往是最早出現(xiàn)且發(fā)展最嚴(yán)重的,但是它的發(fā)展具有隱匿及緩慢性,早期以肝纖維化為主,多數(shù)患者未及時(shí)重視及治療,發(fā)現(xiàn)時(shí)已是不可逆的肝硬化,極大提高死亡率[3-4]。因此,早期發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)WD患者肝臟相關(guān)指標(biāo)的異常變化,可以阻止肝纖維化的病理過(guò)程,預(yù)防其進(jìn)展至肝硬化并引發(fā)其他并發(fā)癥。

目前,西醫(yī)還尚未明確治療該病的針對(duì)性方法。被廣泛運(yùn)用在臨床上的驅(qū)銅藥[例如D-青霉胺、二巰丙磺鈉(sodium dimercaptopropyl sulfonate,DMPS)等]雖可在一定程度上改善患者的相關(guān)癥狀,但存在過(guò)敏、異質(zhì)性等問(wèn)題,且長(zhǎng)期運(yùn)用后可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。近年來(lái),中醫(yī)藥在WD的診治方面的運(yùn)用也越來(lái)越廣泛,其發(fā)揮的作用也被國(guó)際所認(rèn)可。有研究指出肝腎虧虛、銅毒內(nèi)聚是WD的主要病機(jī),并且貫穿整個(gè)病程始終,因此根據(jù)補(bǔ)益肝腎、固本培元的治法,創(chuàng)制了特色湯劑-肝豆扶木湯,臨床療效顯著[6-8]。

望舌識(shí)病作為中醫(yī)長(zhǎng)久以來(lái)實(shí)踐及沉淀下來(lái)的特色診法,被歷代醫(yī)家所沿用。中醫(yī)認(rèn)為,舌作為人體內(nèi)臟器官的重要反映區(qū),其形態(tài)、顏色、質(zhì)地、舌苔等的異常變化可以提示患者身體內(nèi)部的狀況。然而,目前尚未有報(bào)道明確證明舌象或舌診與WD有聯(lián)系。基于此,本研究利用道生手持式中醫(yī)舌象儀(DSOI-G)采集肝腎虧虛型WD患者的舌診圖像,通過(guò)舌象分析系統(tǒng)提取舌診參數(shù),并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析參數(shù)與肝損害指標(biāo)的相關(guān)性,同時(shí)運(yùn)用肝豆扶木湯對(duì)肝腎虧虛型WD患者肝臟相關(guān)指標(biāo)和舌診參數(shù)進(jìn)行干預(yù),借此反映WD證型判斷的正確性和臨床療效評(píng)價(jià)的說(shuō)服力。

1 資料與方法

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1WD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)遺傳學(xué)組制定的《中國(guó)肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》[10]制訂。

1.2.2WD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》[9]關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃愿文I虧虛型制訂。主癥包括:肢體抖動(dòng),手舞足蹈,步履蹣跚,呆傻愚笨,言語(yǔ)含糊等。次證為:腰酸腿軟,頭暈?zāi)垦?五心煩熱,盜汗便秘等;舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。具備主證 3項(xiàng),或具備主、次證各 2項(xiàng)或以上者(結(jié)合舌象和脈象),即可診斷為患病。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡13～45歲;②符合肝腎虧虛型WD西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③近半年未進(jìn)行規(guī)范化驅(qū)銅診療;④患者自愿和(或)其監(jiān)護(hù)人同意。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<13歲或>45歲;②生育期及哺乳期女性;③吞咽困難者;④不可配合舌診相關(guān)操作者。

1.3治療方法 兩組均予以低銅高蛋白飲食。對(duì)照組予以藥物DMPS(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021514)進(jìn)行以8 d為1個(gè)療程的驅(qū)銅治療。具體操作為將20 mg/kg的DMPS溶于250 mL或500 mL 5% 葡萄糖溶液(或0.9% NaCl溶液)中,靜脈滴注,1天1次,共6 d,后2 d為間歇期補(bǔ)鈣(予以20 mL 10%葡萄糖酸鈣靜推)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服肝豆扶木湯(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特色湯劑,組成:白芍15 g,枸杞子12 g,土茯苓15 g,三七3 g,柴胡10 g,郁金10 g),日1劑,水煎取汁400 mL,分早晚溫服,8 d為1個(gè)療程。本次研究?jī)山M治療均為4個(gè)療程,32 d。

1.4觀察指標(biāo)及療效判斷

1.4.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行空腹靜脈采血,完成后置入真空枸櫞酸鈉抗凝管中,所有檢測(cè)均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生化檢驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)人員使用全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。乳酸脫氫酶法檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)(批號(hào)分別為:AUZ0959、AUZ0851),試劑盒均購(gòu)于貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司;固相凝固法檢測(cè)血小板(platelet,PLT)(批號(hào)為:A1042),試劑盒購(gòu)于希森美康株式會(huì)社;免疫比濁法檢測(cè)載脂蛋白-A1(Apolipoprotein A1,Apo-A1)、載脂蛋白-B(Apolipoprotein B,Apo-B)(批號(hào)分別為:2562、2622),試劑盒購(gòu)于貝克曼庫(kù)爾特(美國(guó))股份有限公司。

1.4.2中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià) 由主治級(jí)別以上醫(yī)師參考《中國(guó)肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》[9]治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。按輕、中、重,主證賦2分、4分、6分,次證賦1分、2分、3分。中醫(yī)證候積分為主、次證分值之和。

1.4.3計(jì)算無(wú)創(chuàng)血清診斷模型[11]APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT,Fib-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.4.4舌診參數(shù)采集 治療前后使用DSO1-G道生手持式中醫(yī)舌象儀(上海道生醫(yī)療科技有限公司)采集患者舌象。具體操作:兩組患者取坐位,將下頜放至DSO1-G固定支架上,放松面部肌肉,囑其伸舌,操作者待圖像清晰后,拍攝舌象,利用舌象分析系統(tǒng)提取患者舌診參數(shù)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 治療前 圖2 治療后

1.5不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià) 主要監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中有無(wú)繼發(fā)性肝腎功能損害、有無(wú)胃腸道反應(yīng)及過(guò)敏癥狀等。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 對(duì)照組54例,其中男24例, 女30例,年齡 13～45歲。觀察組54例,男27例,女27例,年齡14～43歲。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

2.2治療前后兩組患者 APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)、Apo-A1/Apo-B比值水平比較 治療前,兩組患者APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)、Apo-A1/Apo-B水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者 APRI、FIB-4與本組治療前比較均降低(P<0.01),Apo-A1/Apo-B均升高(P<0.01);且觀察組與對(duì)照組APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B水平比較

2.3治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分與本組治療前比較均下降(P<0.01);且觀察組中醫(yī)證候積分水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

2.4治療前后兩組患者舌診參數(shù)比較 治療前,兩組患者舌診參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者較本組治療前在舌邊-左、舌邊-右、舌根中的Lab-a值均下降(P<0.01),Lab-L值均升高(P<0.01)。觀察組與對(duì)照組Lab-a值、Lab-L值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖3。

圖3 治療前后兩組患者舌診參數(shù)比較

2.5舌根、舌邊-左、舌邊-右兩邊中的Lab-L、Lab-a值與中醫(yī)證候積分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相關(guān)性研究 Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析,肝腎虧虛型WD患者舌根Lab-L值與中醫(yī)證候積分(r=-0.801,P<0.01)、FIB-4(r=-0.817,P<0.01)、APRI(r=-0.805,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.795,P<0.01);舌根Lab-a值與中醫(yī)證候積分(r=0.869,P<0.01)、FIB-4(r=0.877,P<0.01)、APRI(r=0.874,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.862,P<0.01)。舌邊-左Lab-L值與中醫(yī)證候積分(r=-0.897,P<0.01)、FIB-4(r=-0.911,P<0.01)、APRI(r=-0.924,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.897,P<0.01);舌邊-左Lab-a值與中醫(yī)證候積分(r=0.934,P<0.01)、FIB-4(r=0.942,P<0.01)、APRI(r=0.958,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.908,P<0.01)。舌邊-右Lab-L值與中醫(yī)證候積分(r=-0.914,P<0.01)、FIB-4(r=-0.930,P<0.01)、APRI(r=-0.938,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.921,P<0.01);舌邊-右Lab-a值與中醫(yī)證候積分(r=0.955,P<0.01)、FIB-4(r=0.962,P<0.01)、APRI(r=0.978,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.912,P<0.01)。見(jiàn)圖4。

圖4 舌根、舌邊-左、舌邊-右兩邊中的Lab-L、Lab-a值與中醫(yī)證候積分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相關(guān)性分析

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間對(duì)照組1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢,調(diào)整藥物靜脈滴速后,癥狀改善。

3 討論

古書(shū)中雖對(duì)WD沒(méi)有相關(guān)詳述,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),大體將其歸于“肝風(fēng)”、“積聚”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為[12],WD是由于先天不足,腎氣失司或腎陰虧虛,不能濡養(yǎng)肝脈,肝失疏泄,陰不制陽(yáng),虛火進(jìn)擾,肝腎虧虛,而伏銅藏于弱,伺機(jī)而動(dòng),蓄積過(guò)多,日久蘊(yùn)結(jié)成銅毒之邪,耗竭正氣,形成了本病“肝腎虧虛”的病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)此發(fā)病特點(diǎn),岐黃學(xué)者楊文明教授及其團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年治療WD的臨床經(jīng)驗(yàn)研究出滋補(bǔ)肝腎、固本培元的特色方——肝豆扶木湯。方藥由白芍、枸杞子、土茯苓、三七、柴胡、郁金組成。方中白芍酸寒入肝經(jīng),柔肝止痛,枸杞子甘平補(bǔ)肝腎,二者一滋肝一柔肝,腎精得充、肝木得養(yǎng),共為君藥,其中的芍藥苷可以緩解急性肝損害,枸杞子中的成分甜菜堿則具有延緩肝纖維化的作用[13-14];三七味甘化瘀止痛入肝經(jīng),土茯苓甘平解毒除濕入肝經(jīng),其中的三七皂苷發(fā)揮抗肝纖維化作用,土茯苓中的有效成分黃酮在抗肝細(xì)胞癌有顯著成效[15-16];柴胡、郁金味屬辛,具有疏肝解郁的作用,其中柴胡皂苷可以抗炎、抗腫瘤,延緩肝纖維化進(jìn)程,姜黃素可以緩解肝臟氧化應(yīng)激損傷,并改善肝損害指標(biāo)[17-18]。全方圍繞《素問(wèn)·臟氣時(shí)法論》“肝苦急……急食辛”的方針,滋柔合法,精血同調(diào),扶正祛邪統(tǒng)籌。

AST、ALT主要在肝細(xì)胞內(nèi)合成,PLT含有與肝細(xì)胞功能相關(guān)的細(xì)胞因子,當(dāng)肝臟受損時(shí),三者往往會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化,因此臨床上常用這3種指標(biāo)表示肝功能,但是已有研究[19]表明,當(dāng)患者出現(xiàn)肝纖維化病變時(shí),3種指標(biāo)仍在正常范圍內(nèi)。為此,WAI C T等[20]指出肝纖維化的嚴(yán)重程度與AST升高及PLT下降均顯著相關(guān),為了放大不同纖維化程度對(duì)AST和PLT的差異,設(shè)計(jì)了一個(gè)新的指標(biāo)APRI,并證明APRI與肝纖維化顯著相關(guān),程度遠(yuǎn)大于單獨(dú)PLT及AST,可以高度準(zhǔn)確地識(shí)別伴有明顯纖維化和肝硬化的CHC患者。STERLING R K等[21]回顧性分析顯示,PLT、年齡、AST和ALT均與纖維化顯著相關(guān),在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一個(gè)新的指標(biāo)(FIB-4指數(shù)),可以作為預(yù)測(cè)HIV/HCV合并感染患者的肝纖維化的模型,后常被用作HBV肝纖維化的診斷與分期上。臨床上APRI與FIB-4常常組合用來(lái)評(píng)估肝纖維化,近年來(lái)在WD的肝纖維化診斷中也得到了運(yùn)用[22-25]。Apo-A1與Apo-B作為兩種主要的載脂蛋白,大部分化合在肝臟部位。研究證明肝臟功能損害時(shí),肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)作用減弱,Apo-A1與Apo-B均呈下降趨勢(shì),且Apo-A1下降更明顯,并且在治療后,Apo-A1呈上升趨勢(shì),Apo-B上升則不明顯[26]。并已有研究[27-30]為了反映肝功能對(duì)Apo-A1與Apo-B的具體差異,將Apo-A1/Apo-B列入肝功能指標(biāo),研究結(jié)果證明Apo-A1/Apo-B可以作為評(píng)價(jià)HCC患者肝功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)。結(jié)合本研究,Apo-A1/Apo-B對(duì)于判斷肝腎虧虛型WD患者肝功能同樣適用。本次研究中,治療后兩組患者APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)均降低,Apo-A1/Apo-B比值升高,且服用肝豆扶木湯的觀察組指標(biāo)改善更顯著,說(shuō)明肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型WD患者更具有抗纖維化作用。

中醫(yī)四診是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治的重要手段,而舌診作為望診的一部分,更是不可或缺。如今舌診客觀化、定量化在臨床上的應(yīng)用也十分廣泛,也有越來(lái)越多的研究[31-32]證明舌診客觀化對(duì)各項(xiàng)疾病的診斷均有輔助意義。本次研究主要借助DSO1-G對(duì)肝腎虧虛型WD患者舌象參數(shù)進(jìn)行客觀化提取,比較治療前后患者的舌象參數(shù)Lab色彩模型中的顏色指數(shù)。其中Lab-L值代表亮度分量,范圍從0(黑色)到100(白色),Lab-L值越高代表越明亮;Lab-a值與Lab-b代表顏色方向,范圍均為-120～+120,Lab-a值由高到低代表從紅色至綠色,Lab-b值由高到低代表從黃色至藍(lán)色。已有研究[33]證明Lab色彩模型在其余色彩模型中更適用于中醫(yī)舌色診斷。比較肝腎虧虛型WD患者治療前后的舌苔特征參數(shù)后發(fā)現(xiàn),治療后的兩組的差異均體現(xiàn)在舌色參數(shù)方面,苔色參數(shù)未見(jiàn)明顯差異性,這與舌質(zhì)測(cè)知臟腑虛實(shí)、舌苔感受病邪淺的中醫(yī)理論相符合,而本研究所選取患者的肝腎虧虛,本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)相一致,舌象的變化主要反映在舌質(zhì)。并且兩組治療前后與組內(nèi)比較的差異主要表現(xiàn)在舌邊-左、舌邊-右邊及舌根。梁氏《舌鑒辨正》云“舌根主腎……舌邊左主肝、右主膽”。所以肝腎虧虛型WD患者在舌象上的改變主要表現(xiàn)在舌邊-左、舌邊-右及舌根。兩組在治療后舌根、舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值均升高,Lab-a值均降低,提示舌根、舌邊-左右均顯示舌質(zhì)顏色變淺,亮度增高,舌色由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅,病情轉(zhuǎn)歸偏好,此結(jié)論亦跟以上的中醫(yī)理論相符合。且治療后,兩組患者中醫(yī)癥狀積分均呈下降趨勢(shì),并且觀察組較對(duì)照組以上觀察指標(biāo)的改善幅度更突出,說(shuō)明聯(lián)合肝豆扶木湯更能改善患者臨床癥狀及舌象,并說(shuō)明肝腎虧虛型WD患者舌象改變主要表現(xiàn)在舌色上,且與舌根、舌邊-左、舌邊-右密切相關(guān)。通過(guò)Pearson檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)隨著APRI、FIB-4、中醫(yī)證候積分的降低及Apo-A1/Apo-B的升高,舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值呈上升狀態(tài),Lab-a值呈下降狀態(tài),說(shuō)明舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值與APRI、FIB-4、中醫(yī)證候積分呈負(fù)相關(guān),與Apo-A1/Apo-B比值水平呈正相關(guān);Lab-a值與APRI、FIB-4、中醫(yī)證候積分呈正相關(guān),與Apo-A1/Apo-B比值水平呈負(fù)相關(guān),表示舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-a值積分與肝損害嚴(yán)重程度成正相關(guān),Lab-L值與肝損害嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)。

綜上所述,肝豆扶木湯聯(lián)合短期驅(qū)銅治療肝腎虧虛型WD 患者,可改善患者中醫(yī)證候積分及肝纖維化程度,且肝豆扶木湯毒副作用小,風(fēng)險(xiǎn)低。此外,采用DSO1技術(shù)歸納肝腎虧虛型WD患者的舌診參數(shù),發(fā)現(xiàn)其與WD患者肝纖維化相關(guān)指標(biāo)具有較強(qiáng)的相關(guān)性,提高了WD證型判斷的準(zhǔn)確性和臨床療效評(píng)價(jià)的說(shuō)服力,為肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型WD 的療效評(píng)價(jià)提供了客觀的圖像依據(jù)。本研究的不足之處在于,樣本資料較少,研究時(shí)間相對(duì)較短,在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí),可能存在統(tǒng)計(jì)誤差,故后期將進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、長(zhǎng)期的研究,以減小統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差,提供更多數(shù)據(jù)支撐。