口咽癌的多模態影像學診斷分析1例

苗 蔚,張 松△,李支堯,楊振東,普 磊

(1.云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院超聲醫學科,云南 蒙自 661100;2.昆明醫科大學第三附屬醫院超聲醫學科,云南 昆明 650106)

1 口咽部相關解剖

咽部解剖分區為鼻咽部、口咽部、舌咽部。口咽位于咽的中部,為口腔向后方咽部的延續部分,與口腔組成上消化道的起始部分;口咽介于軟腭與會厭上緣之間,向上下前分別與鼻咽、喉咽及口腔相通,其前方主要是舌根、頂部為軟腭、側壁為扁桃體區,包括腭舌弓、腭咽弓及兩者之間的腭扁桃體;口咽兩側為咽旁間隙,后方為咽后間隙,前方為舌下間隙。口咽部向外匯入下頜角淋巴結和頸內靜脈旁淋巴結[1,2,4],見圖1。

圖1 口咽部的正常解剖

2 臨床資料

患者男性,61歲,漢族。1年來無明顯誘因出現頸部疼痛,進食加重伴咽部異物感,吞咽稍難,無呼吸困難,未予特殊診治。因癥狀無緩解轉診本院,先按慢性扁桃體炎行抗炎治療癥狀稍好轉,停藥復發,吞咽困難加重伴發聲困難。加行CT平掃提示:左側口咽及喉咽腫塊,鼻咽、喉咽、口咽及雙側真假聲帶粘膜增厚,左側明顯,右上氣管旁、縱隔、頸部多發淋巴結增大;雙側腮腺密度增高;淋巴瘤?IgG4相關性疾病或其它淋巴結細胞增生癥?左側喉咽及口咽癌?血液風濕免疫系統局部表現?后至昆明醫科大學第三附屬醫院就診,門診以“下咽腫物”收住院,體格檢查:病程中患者精神、飲食、睡眠欠佳,大小便如常,體重無明顯變化。

既往“精神病”史,發現時身體抽搐,胡言亂語,予藥物治療后上述癥狀好轉。否認肝炎、結核、傳染病史,否認高血壓、糖尿病、心血管病史,否認手術、外傷史,否認輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。久居紅河州,無疫區、疫情、疫水接觸史,飲酒30余年,平均2公兩/d。吸煙30余年,平均10支/d,29歲結婚,配偶身體較差,育0子2女。父母已故,兄弟姐妹健在,否認家族傳染病史,遺傳性病史,腫瘤病史。

據文獻報道[3]口咽癌主要包括舌根癌、扁桃體癌、軟腭癌及口咽后壁癌,占頭頸部惡性腫瘤的7%,其中90%、95%為鱗狀細胞癌。口咽癌侵襲性強,早期即有淋巴結轉移,是一種預后較差的腫瘤,該區同時也是淋巴瘤的好發區域,且絕大多數為非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin’s lymphoma,NHL)。

該患者根據體表面積計算具體用藥如下:奈達鉑(35mg d1-d3),氟尿嘧啶(4000mg);擇期手術治療。

3 多模態影像學表現

3.1 超聲影像學表現

描述:口咽部偏左側可見一個腫塊圖像,周邊軟組織紊亂回聲不均,大小約29*20mm,形狀呈不規則形,邊界不清楚,內部為低回聲,分布不均質,后方回聲無變化,彩色多普勒成像(Color Doppler flow imaging,CDFI)示腫塊內可見少許點狀血流信號,頻譜:阻力指數為0.81;雙側頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ淋巴結區可見多個異常實質回聲,大小不等,最大約10*6mm,形狀呈橢圓形,邊界清楚,內部為低回聲,分布不均質,后方回聲無變化,彩色多普勒示其內可見少許點狀血流信號,見圖2。

圖2 該例患者的口咽部和頸部彩色多普勒超聲影像

提示:口咽部偏左側實質性占位病變,性質待查,傾向惡性,口咽部癌可能,請結合其他檢查;雙側頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ淋巴結區實質低回聲,性質待查,淋巴結顯示可能,轉移性淋巴結待排。

3.2 CT影像學表現

軸位及多平面重組圖像顯示口咽左側壁、后壁2.9*2.3*5.0cm腫塊,增強后中度強化,表面凹凸不平,與左側頸外動脈分界不清,與會厭左份、左側杓會厭皺襞分界不清,向下累及左側梨狀窩,考慮口咽癌可能,請結合內鏡;頸部多發淋巴結顯示,最大短徑約0.8cm(左側Ⅱ區),建議復查,見圖3。

圖3 該例患者的口咽部CT影像

3.3 MRI影像學表現

口咽左側壁、后壁增厚并不規則腫塊形成,最大層面大小約2.8*4.9cm,平掃呈長T1長T2信號影,擴散加權成像呈不均勻高信號,表觀彌散系數(apparent diffusion coeffecient,ADC)最低處約0.87*10E-3mm2/s,增強后呈中度欠均勻強化,與會厭左份、左側杓會厭皺襞及左側梨狀窩分界不清,周圍脂肪間隙模糊,病變層面氣管狹窄,最窄處約0.5cm;上述病灶性質考慮惡性,口咽癌可能,請結合臨床及內鏡檢查;頸部多發小淋巴結顯示,大者位于左側II區,短徑約0.7cm,邊緣尚清,增強后強化尚均勻,見圖4。

圖4 該例患者的口咽部MRI影像

4 病理學診斷

患者在局麻下行口咽腫物取材活檢術,術后病理報告診斷(口咽活檢)癌,傾向鱗狀細胞癌,中分化,根據病理報告診斷:口咽中分化鱗狀細胞癌pT3N0M0 III期,見圖5。

圖5 該例患者的口咽部腫塊病理切片

5 討論

口咽癌及下咽癌總計約占頭頸部惡性腫瘤的10%以上,90%～95%為鱗狀細胞癌;口咽癌及下咽癌預后較差[4,5],早期發現、早期診斷對口咽及下咽癌的治療和預后具有重要意義。

據多模態影像學表現對本病例分析發現,口咽癌發生于黏膜上皮,多呈不規則腫塊突向口咽腔,往往破壞黏膜,腫塊表面多不完整,呈浸潤生長。結合MRI、CT影像表現及病理學特性對比分析,口咽癌超聲影像學表現為口咽部腫塊呈不規則形,邊界不清楚,內部為低回聲,分布不均質,后方回聲無變化,CDFI示腫塊內可見少許點狀血流信號,頻譜:RI 0.81;腫塊可向周圍組織侵犯,致周邊軟組織紊亂,沿口咽旁間隙,血管旁路或肌束間隙擴散;腫塊可與會厭左份、左側杓會厭皺襞分界不清,向下累及左側梨狀窩;雙側頸部可見淋巴結不同程度腫大。

據文獻報道[6],對于口咽部較大腫瘤或惡性腫瘤,手術是唯一有效的治療方法,可根據腫瘤大小及部位選擇經口內及頸外途徑手術切除治療。綜上,本病例對原發灶的大小、部位、病理類型、頸部淋巴結轉移及自身情況等因素進行綜合分析后,主要采用綜合治療的方式:手術、放療、化疔聯合治療。除切除原發灶的患者外,若出現早期頸部淋巴結轉移患者應行預防性頸部淋巴清掃術,同時行頸部放、化療。