靜脈溶栓后DWI陰性的臨床病例分析

朱 杰,楊 陽,龍 旭,楊麗英,白 松△

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院 1.神經內科 2.病理科,云南 蒙自 661100)

根據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》,腦血管病為死亡首要原因,亦是單病種致殘率最高的疾病,其中缺血性腦卒中發病率逐年升高,呈年輕化趨勢,其較高的致殘率是加重家庭和社會經濟負擔的主要原因[1]。隨著各醫院卒中中心建設,缺血性腦卒中靜脈溶栓患者比例逐年提高,使超急性期缺血性腦卒中患者的預后得到明顯改善[2],在臨床工作中,有部分患者靜脈溶栓治療后頭顱磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)成陰性,本文就本中心該類患者臨床表現及血管構筑影像學進行分析,以期對靜脈溶栓治療有一定指導作用,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年12月-2022年12月本院卒中中心急診綠色通道就診,且擬診為急性缺血性腦卒中患者,給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療共219例,治療后首次頭顱磁共振DWI檢查陰性患者共31例作為研究對象,占14.2%。31例患者中,男 23例,女8 例,年齡26～84歲,平均年齡(61.8±1.4)歲。既往史中,引起缺血性腦卒中的主要高危因素:患有高血壓病16 例,糖尿病7 例,陳舊性腦梗死6例,有2例HIV,1例心力衰竭(入院后心臟超聲提示射血分數29%)。

1.2 方法

31例患者均在靜脈溶栓治療后收住入院,依據病情給予完善頭顱MRA(1.5T或3.0T磁共振)或(和)經顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)或(和)頭頸部螺旋CT動脈血管成像(spiral CT coronary angiography,CTA)檢查以評估血管。采用隨機方式,由兩名副主任及以上職稱醫師對患者臨床表現、神經功能障礙評分(NIHSS)評分情況及血管構筑影像學進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床表現

31例患者到達本院卒中中心門診NIHSS評分中位數為3分,最低為1分,最高為25分,其中輕型卒中(NIHSS評分<6分)患者有27例,占比87.1%。主要癥狀統計:肢體無力21例(67.7%),肢體或面部感覺障礙 9例(29%),構音障礙 11例(35.5%),面癱10例(32.3%),頭暈(包括視力障礙1例)7 例(22.6%),意識障礙 6例(19.4%)。

2.2 血管構筑影像學和病因分析

31例患者從發病到靜脈溶栓治療開始時間(onset to needle time,ONT)最短為 58min,最長為260min,從到院到開始靜脈溶栓時間(door to needle time,DNT)最短為 16min,最長為 104min,中位數時間為30.5min。5例患者最終診斷(16.1%)為非卒中,2d后部分患者復查DWI有2例呈陽性(6.5%)。有大動脈狹窄且考慮為責任血管8例(30.8%),考慮小動脈閉塞患者18 例(69.2%),前循環所致缺血性腦卒中患者20 例(76.9%),后循環缺血性腦卒中患者6例(23.1%)。有21例(80.8%)患者靜脈溶栓治療后1d內癥狀明顯緩解。

2.3 非卒中患者的臨床分析

31例患者中有5 例(16.1%)診斷為非缺血性腦卒中,見表1。1例診斷為脊髓疾病、1例診斷為腦膜腦炎可能、1例診斷為顱內多發脫髓鞘疾病,性質待定、1例為周圍性面癱患者,1例考慮為其他疾病,病因不明(患者自動出院)。

表1 考慮為非卒中患者基本情況

2.4 預后

所有31例患者靜脈溶栓治療順利,除5例(16.1%)發生牙齦出血,其余患者未發生過敏反應或其他嚴重出血等并發癥,治療后24h復查頭顱CT所有患者均未出現顱內出血。26 例考慮急性缺血性腦卒中患者在出院時癥狀明顯或完全緩解,有1例患者因反復腦短暫性缺血發作來診,到院后再次出現癥狀,給予rt-PA靜脈溶栓后緩解,但入院后48h再次發作,癥狀緩解后復查頭顱磁共振提示基底節區腦梗死。

3 討論

對于超早期缺血性腦卒中的治療,靜脈溶栓、動脈溶栓和血管內治療是行之有效的方法,而靜脈溶栓治療,其技術難度低,容易實施、療效確切,是目前首選治療方案[3]。然而在實施過程中,盡管靜脈溶栓相對安全,但其確實存在全身出血、過敏等嚴重反應[4],且藥物價格目前仍較昂貴,因此,對于靜脈溶栓治療患者的選擇仍需謹慎。

分析DWI陰性患者原因可能有超早期靜脈溶栓治療后血管再通或存在腦短暫性缺血發作。Abers等[5]提出腦短暫性缺血發作最新概念,這一概念提示癥狀持續時間不超過1h,且影像學無病灶表現。3例患者在發病1h內進行了靜脈溶栓,但靜脈溶栓結束后3例患者癥狀均未完全恢復,可以排除腦短暫性缺血發作,而如果神經功能障礙表現超過1h,絕大部分磁共振可發現病灶,對于本研究中靜脈溶栓治療后部分NIHSS評分0分患者是否存在再通后病灶未顯示需更多數據分析。其次入院后僅有4例患者再次復查頭顱磁共振,提示未及時復查可能是未發現病灶原因,因為既往曾有研究表明磁共振檢查確實有一定的假陰性,考慮原因可能與病灶較小等原因相關,而再次復查頭顱磁共振可以提高腦梗死的檢出率[6]。在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中,輕型非致殘性卒中和癥狀迅速改善的卒中是靜脈溶栓的相對禁忌癥,該指南的發表基于全球多個國家的研究結果提出[8]:即輕型卒中患者可能可以從靜脈溶栓中獲益,且不增加顱內出血風險,但一項提前終止的阿替普酶治療輕度癥狀缺血性卒中的潛力(potential of rt-PA for ischemic strokes with mild symptoms,PRISMS)的試驗[9],顯示靜脈阿替普酶治療組相較于阿司匹林治療組并未給患者帶來90d良好功能獲益,反而增加癥狀性顱內出血風險,盡管這一結論值得商榷。本研究中所有31例靜脈溶栓患者未出現明顯并發癥,對于輕型非致殘卒中或癥狀快速恢復卒中患者可以考慮在時間窗允許的情況下,若可以較快進行血管評估或及時完善頭顱磁共振檢查似乎是指導靜脈溶栓的有效方法,特別第三代靜脈溶栓藥物替奈普酶的臨床應用[10],可以提供更多的評估時間,若評估時間不足,及時靜脈溶栓治療是安全的。需強調的是,有2例NIHSS評分為2分,靜脈溶栓后為0分患者,1例入院后心臟超聲提示射血分數為29%,該患者同時完善頭頸部CTA,盡管心功能不全并不是靜脈溶栓治療禁忌,但考慮到目前在各醫院的卒中中心建設中,該類患者都會較快開通靜脈通道,給予溶栓治療及完善急診血管評估,有導致急性心衰事件發作可能,提示在接診過程中,詳實的病史采集及入院后快速心臟超聲檢查是必要的;另1例入院后頭頸部CTA發現動脈瘤,亦增加了靜脈溶栓過程中的風險。

有5例患者診斷為非卒中,是DWI陰性的直接原因,分析主要在目前卒中中心建設過程中,除適應癥的把握外,需爭取靜脈溶栓時間、盡量縮小DNT時間指標,這一指標設立有時會導致醫師判斷時間不足,比如考慮腦膜腦炎患者,該患者既往史存在HIV,盡管可能存在醫師經驗不足可能,但后期病史詢問中該患者近期已有其他癥狀提示,如果在高度懷疑的情況下,及時磁共振檢查可以避免靜脈溶栓方案的實施。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中類卒中列為相對禁忌癥,結合本中心的經驗及本院行磁共振DWI檢查時間較短,建議可以在時間窗足夠的前提下,如果對缺血性腦卒中的診斷證據不足,在有條件的單位,在完善DWI的過程中再考慮靜脈溶栓是恰當的。

綜上所述,通過分析發現,在已接受rt-PA靜脈溶栓治療后首次磁共振DWI陰性的患者,絕大部分仍考慮為急性缺血性腦卒中,但多數NIHSS評分較低,提示為輕型卒中,且大部分患者無明顯大動脈粥樣硬化表現,因此,筆者建議對于NIHSS評分較低或不能明確是否為后循環梗死患者,在時間窗足夠及單位有較快反應速度的前提下,進行磁共振檢查明確診斷及及時進行血管方面評估后再決定是否進行靜脈溶栓治療,可以最大程度避免非類卒中患者靜脈溶栓。同時,對于時間窗不足的情況下,及時靜脈溶栓治療是合理的,亦是安全有效的。