顱腦創傷術后長期預后的影響因素分析

丁江波,王家雄,周 磊,陳曉鵬,楊善宇,沈 勇△

(1.云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院神經外科,云南 蒙自 661100;2.大理大學康復治療學專業,云南 大理 671013)

顱腦創傷(traumatic brain injury,TBI)是神經科最常見的急危重癥,其致死致殘率居高不下[1],這不僅給病人帶來嚴重傷害,也給社會和家庭帶來巨大的負擔。探究TBI手術后長期預后的影響因素意義重大,有助于合理配置醫療資源,為神經科醫生準確把握病情、合理決策提供科學依據。改良的Rankin評分(modified Rankin score,MRS)已被廣泛應用于預測TBI的長期預后[2],本項研究回顧性分析了124例TBI的臨床資料,并使用MRS評分在術后三個月時進行隨訪,以探索影響TBI患者手術治療后長期預后的獨立預測因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續收集2021年1月-2022年12月在本院收治的TBI患者共124例,其中男性105例,女性19例(男女比為5.5:1),年齡范圍18～25歲,中位年齡48歲。納入標準:(1)年齡大于18歲;(2)有明確的外傷史;(3)入院后CT掃描有創傷性顱內血腫。排除標準:(1)既往有開顱手術史的患者;(2)心、肺、肝腎功能較差不能耐受手術或長期服用抗血小板或抗凝藥物導致凝血功能不全的患者;所有納入研究的患者家屬均已知情同意。

1.2 術前資料收集和分組標準

在研究時限內共接診227例TBI患者,納入124例。對入組患者的一般臨床資料[包括性別、年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)、術前瞳孔是否擴大、術中血腫量和術中是否去骨瓣)和術前頭顱CT影像資料(包括血腫位置、中線結構移位、合并蛛網膜下腔出血、合并腦室出血及合并基底池受壓]進行整理和統計;在術后三個月應用MRS評分進行隨訪。根據術后三個月MRS評分是否小于3分為預后良好組(MRS評分<3分)和預后不良組(MRS評分≥3分)。

術前瞳孔任意一側直徑≥4 mm定義為有瞳孔擴大;根據CT影像對血腫位置進行分類統計并計算中線結構移位的距離;以上結果的獲取分別由兩位有經驗的醫師盲法獨立分析,當有分歧時由雙方協商達成統一意見后記錄。

1.3 手術方法和圍術期管理

根據血腫位置及血腫量設計手術切口,逐層切開頭皮、肌肉,鉆孔,銑開顱骨清除硬膜外血腫,剪開硬腦膜清理硬膜下血腫,并在顯微鏡下行腦內血腫清除術。術中根據腦組織腫脹情況由兩位醫師協商一致后決定是否去骨瓣。對于去骨瓣治療的患者均行硬腦膜減張縫合,隨后留置引流管,逐層縫合肌肉頭皮。手術后常規予鎮痛、鎮靜、補液、重癥監護、抗感染及康復等治療。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料統計分析結果

納入研究的124例患者中入院時GCS評分3～5分共41例(33.06%),6～8分共33例(26.61%),9～15分共50例(40.32%);術前有瞳孔擴大的患者共39例(31.45%);創傷性硬膜外血腫患者共39例(31.45%),硬膜下血腫患者共50例(40.32%),腦內血腫患者共35例(28.23%);顱腦創傷后血腫量小于20mL共7例(5.65%),20～40mL共37例(29.84%),大于40mL共80例(63.71%);顱腦創傷后中線結構移位小于5mm共37例(29.84%),移位5～10mm共43例(34.68%),移位大于10mm共44例(35.48%);顱腦創傷后合并蛛網膜下腔出血共90例(72.58%),合并腦室出血共10例(8.06%),合并基底池受壓共106例(85.48%);手術過程中去骨瓣的共48例(38.70%);術后三月隨訪時MRS評分小于3分共65人(52.42%),大于等于3分共59人(47.58%),其中術后死亡14人(11.29%),見表1。

表1 2組患者術后3月一般臨床資料比較

單因素分析提示:2組患者入院時GCS評分、術前瞳孔擴大例數、血腫位置、中線結構移位程度、合并腦室出血例數、合并基底池受壓例數、術中是否去骨瓣等因素均差異顯著(P<0.05);性別、年齡、血腫量、合并蛛網膜下腔出血例數等差異均無顯著性(P>0.05),見表1。

2.2 多因素回歸分析結果

將潛在的危險因素(單因素分析中P<0.150)作為自變量納入二分類Logistic多因素回歸分析結果提示:患者入院時GCS評分(OR=0.191,95%CI=0.086～0.423;P<0.001)和術前合并腦室出血(OR=9.435,95%CI=1.732～35.568;P=0.018)仍具有顯著的統計學差異,它們是預測術后不良預后的獨立危險因素,見表2。

表2 創傷性顱腦損傷患者術后3月MRS評分的影響因素分析

3 討論

伴隨經濟和交通高速發展,TBI發生率逐年升高,TBI起病急、病情重、進展快,致殘率和死亡率較高[1,3],給神經科醫師帶來巨大挑戰。探究TBI患者術后遠期預后的影響因素非常必要。本研究發現:TBI患者入院時GCS評分和術前合并腦室出血是預測術后不良結局的獨立危險因素。為神經科醫師在術前對TBI患者病情的準確評估提供了科學依據。

研究影響創傷性顱腦損傷術后預后的因素具有重要的臨床價值。近年來有關影響TBI術后預后的研究非常多,但仍然沒有統一的標準和有效的預測方法。國外的很多研究發現TBI患者的年齡是影響預后的一個重要因素[4],年齡越大預后越不好。但在本文的研究中,患者的年齡在單因素分析時無統計學差異(P=0.158),這與上述文獻報道不一致,作者考慮可能與樣本量小或取樣偏倚有關。此外,有很多研究報道了TBI患者術前的CT影像特征對術后預后也有重要的影響。張健強等[5]的研究認為中線結構移位>10mm是影響預后的相關因素;林煒等[6]的研究則發現基底池受壓,環池寬度的縮小是影響術后預后的獨立危險因素。另外,Thelin等[7]的研究發現,外傷性蛛網膜下腔出血也是TBI病人預后的一個獨立預測因子。在本文的研究中,中線結構移位(P<0.001)和基底池受壓(P=0.05)在單因素分析中有顯著的統計學差異,但是進入多因素分析后統計學差異不再顯著(P>0.05);而術前合并蛛網膜下腔出血在單因素分析時差異就不顯著(P=0.192)。此外,張登等[8]的研究發現,術前出現腦疝瞳孔擴大和術中需要去骨瓣的患者預后不佳。戴成國[9]的研究也認為術中需要去大骨瓣的患者術后發生急性腦膨出或腦梗死的風險較高,因而預后不佳。在本文的研究中,TBI患者術前出現瞳孔擴大(P<0.001)和術中去骨瓣(P<0.001)的患者在單因素分析時有顯著的統計學差異,這與張登等的研究一致;但這兩個因素在進入多因素回歸分析中不再顯著(P>0.05)。

多項研究提示TBI患者入院首診時GCS評分[10]影響患者預后。GCS評分被廣泛應用于評估TBI患者的意識狀態和判斷預后[11]。但GCS評分有主觀因素對于氣管插管、氣管切開、深度鎮靜患者的GCS評分欠準確。本研究將GCS分值劃為3～5分、6～8分、9～15分3組,減少首診醫師的主觀因素影響。結果發現,入院時GCS評分是TBI術后長期預后的獨立危險因素(P<0.001),入院時GCS分值越低,發生不良結局的可能性越高,這與文獻報道一致。外傷性腦室出血患者的死亡率高達31.6～76.7%,預后不良[12]。本研究外傷性腦室出血的死亡率30.0%,組間差異顯著(P=0.006),機理是血腫阻塞腦脊液循環導致顱內壓升高和腦疝形成[13]。多因素回歸分析提示合并腦室出血是TBI術后長期預后的另一獨立預測因素(P=0.018),既往文獻鮮有報道。因此,作者建議在TBI診療中,對術前GCS評分值低且合并腦室出血的患者,應制訂個體化和更謹慎的治療方案。

總之,術前GCS評分偏低且合并腦室出血,是預測TBI患者術后遠期預后不良的獨立危險因素,可為評估病情和治療決策提供新的依據,其判斷預后的準確性和影響因素有待更深入觀察和驗證。