監測外周血CD34+細胞計數預測普樂沙福聯合G-CSF 自體干細胞動員的效果

劉芳潔 賓 婷 謝 媚 解榮麗 王小博

中山大學附屬第七醫院血液內科（廣東深圳 518107）

淋巴瘤和多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統常見的惡性腫瘤。在蛋白酶體抑制劑及免疫調節劑的新藥時代［1-2］，大劑量化學治療（化療）聯合自體造血干細胞（hematopoietic stem cell，HSC）移植仍然是MM和復發難治性淋巴瘤患者的重要治療方法［3-6］。采集足夠數量的HSC是自體HSC移植成功的關鍵。據文獻報道，約30%的淋巴瘤和15%的MM患者使用傳統動員方案會出現動員失敗，包括單用人粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）和化療動員［7］。初次動員失敗的患者，使用傳統方案再次動員的失敗率超過70%。據相關研究報道，無論是初次動員還是再次動員，趨化因子受體4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）抑制劑普樂沙福可提高CD34+細胞采集成功率［8-9］。因普樂沙福價格昂貴，在國內應用并不廣泛，故根據監測外周血CD34+細胞計數決定是否使用普樂沙福動員HSC具有重要意義。本研究探討監測外周血CD34+細胞計數對普樂沙福動員HSC效果的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2021年5月—2023年7月在中山大學附屬第七醫院使用G-CSF聯合普樂沙福進行自體干細胞動員患者。所有患者均符合MM、淋巴瘤的診斷標準［10-11］。病例納入標準：患者在使用普樂沙福前后均檢測了外周血CD34+細胞計數。本研究經中山大學附屬第七醫院倫理委員會批準，豁免患者知情同意。

1.2 治療方案

參照國內外淋巴瘤、MM治療指南［11-12］，依據患者疾病分類、分期及分子生物學等特點選擇相關治療方案，視患者疾病緩解情況，在3～6個療程后行外周血自體HSC動員采集。

1.3 監測指標及療效評價

收集患者的基本臨床特征、診斷、普樂沙福動員前疾病狀態、既往治療方案、普樂沙福用量、普樂沙福用藥前后CD34+細胞計數及HSC采集量。療效評價依據中國MM診治指南（2022年修訂）［10］、淋巴瘤療效評價標準參照Lugano淋巴瘤療效評估標準［11］。

1.4 動員方案及采集目標

按照《普樂沙福用于動員自體外周血造血干細胞的中國專家共識（2021版）》［5］動員：G-CSF每天10 μg/kg，連用5 d，于第4天和第5天早上7點抽取外周血送檢CD34+細胞計數，于第4天晚上（采集干細胞前10 h）使用普樂沙福，其中體質量≤83 kg者使用20 mg，體質量＞83 kg者按0.24 mg/kg 使用。

采集目標：單次自體移植最低采集標準為CD34+細胞計數≥2×106/kg，再次移植標準為CD34+細胞計數≥5×106/kg。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料不滿足正態分布，用中位數（范圍）表示，采用 Spearman秩相關分析。CD34+產量單因素和多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床基本資料

共納入使用G-CSF+普樂沙福進行自體干細胞動員的13例患者，包括10例淋巴瘤，3例MM。其中男7例，女6例，中位年齡56（28～64）歲。3例MM患者中，2例患者國際分期系統為Ⅱ～Ⅲ期，1例為Durie-Salmon分期Ⅲ期（初診資料不全），其中2例為復發患者，均曾在治療過程中使用來那度胺，采集干細胞時評估療效均已達到非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）。淋巴瘤10例患者中，按照Lugano分期，2例為Ⅱ期，8例為Ⅳ期，1例為低危組復發，9例均伴有高危分子生物學異常，采集干細胞時骨髓均未受累，評估療效均已達到部分緩解（partial response，PR）以上。見表1。

表1 自體HSC動員患者的臨床特征、使用普樂沙福前后CD34+計數及升高倍數

2.2 采集結果

所有患者均采集1次，采集1（1～3）d。13例患者使用普樂沙福動員后外周血CD34+細胞計數均升高，用藥前后中位CD34+細胞計數分別為13.3/（2.5～76.1）/μL和73.6（10.4～208.70）/μL，差異有統計學意義（Z＝0.578，P＜0.05），升高4.18（1.99～13.60）倍，見表1。Spearman秩相關分析結果顯示，使用普樂沙福后CD34+細胞計數與使用普樂沙福前CD34+細胞數呈正相關（rs＝0.769，P＝0.003）。13例患者中，4例為再次動員，4例為搶先干預，5例對采集生活質量有較高要求。1例患者采集的CD34+計數＜2×106/kg，此患者第1次動員使用CTX動員，采集干細胞數量不足；第2次動員單用G-CSF動員，采集前一天監測外周血CD34+為0；第3次動員使用G-CSF+普樂沙福動員，使用普樂沙福前外周血CD34+細胞計數為2.5 /μL，使用普樂沙福后CD34+細胞計數為10.4 /μL，采集的CD34+計數＜2×106/kg，判定為動員失敗，見表1。

2.3 CD34+細胞產量的回歸分析

首先將患者的年齡、療程數、疾病狀態、使用普樂沙福前CD34+細胞計數、使用普樂沙福后CD34+細胞計數與患者CD34+產量進行相關性分析，單因素分析結果顯示，疾病狀態和使用普樂沙福后CD34+計數/μL與CD34+產量有關（P＜0.05）。繼而以CD34+產量為因變量，疾病狀態（1=CR，2=PR，3=VGPR）和使用普樂沙福后CD34+計數/μL作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，使用普樂沙福后CD34+計數與CD34+細胞產量有關（P＜0.05）。即使用普樂沙福后CD34+計數越高，CD34+產量越高。回歸方程為：CD34+細胞產量=383.997+2.002×使用普樂沙福后CD34+計數。見表2、3。

表2 患者自體動員CD34+產量的單因素分析

表3 患者自體動員CD34+產量的多因素分析

3 討 論

隨著免疫調節劑和蛋白酶體抑制劑的出現，MM和淋巴瘤的緩解率和長期生存率得到了很大提高，但是自體HSC移植治療仍然具有不可替代的地位［10］。有研究報道，自體移植的造血重建快慢與回輸的HSC數量密切相關［13］。因此采集足夠數量的HSC就顯得尤為重要。

研究認為，基質細胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor-1，SDF-1）和 CXCR4在HSC運輸和歸巢至骨髓的過程中起著重要作用［14］，HSC通過CXCR4與SDF-1相互作用被錨定在骨髓基質內。普樂沙福是一種趨化因子受體CXCR4抑制劑，阻斷CXCR4與SDF-1α的結合［15-16］。G-CSF可下調骨髓基質和成骨細胞表面SDF-1α的表達，因此G-CSF與普樂沙福具有協同促進HSC動員的作用。

目前國內外權威指南和共識推薦G-CSF單藥動員時，第4天檢測外周血CD34+計數，若單次移植，CD34+＜10 /μL，建議優先使用普樂沙福；若多次移植，CD34+＜20 /μL，建議優先使用普樂沙福［17］。普樂沙福在國內使用較少，因此，本研究主要根據共識推薦及患者經濟情況選擇是否加用普樂沙福動員。本研究中共納入13例患者，4例為搶先干預，4例為再次動員，5例對采集生活質量有較高要求。4例搶先干預患者中，MM和淋巴瘤患者各2例，3例患者使用普樂沙福前外周血CD34+＜10 /μL，1例患者＜20 /μL。其中1例MM患者，使用普樂沙福前外周血CD34+細胞＜5 /μL，使用普樂沙福后外周血CD34+細胞＞50 /μL，但外周血白細胞數不高，未能采集兩次移植所需CD34+細胞數，考慮動員失敗。此例患者雖然前期使用較多療程化療，但此次動員后，患者使用CTX化療動員采集CD34+細胞達4.19×109/kg，考慮此次動員效果不佳與使用化療次數多的相關性不大。Brad等［18］提出，使用超過6個療程來那度胺治療的患者，采集次數會增加，但并不影響最終CD34+細胞采集量。Aswani等［19］的研究認為在VRD方案中加入達雷妥尤也并沒有導致干細胞產量或收集時間的任何差異。回顧病程發現，患者動員期間曾出現鼻塞、流涕等癥狀，普樂沙福動員效果不佳可能與病毒感染相關。4例再次動員患者中，1例為MM患者、3例為淋巴瘤患者，其中1例淋巴瘤患者為第3次動員，使用普樂沙福前外周血CD34+細胞計數＜5 /μL，使用普樂沙福后外周血CD34+為10.4 /μL，采集的CD34+細胞＜2×109/L，考慮動員失敗，這與指南中使用普樂沙福前CD34+細胞計數＜5 /μL者動員失敗風險高的結果相符。該例患者原發病存在骨髓浸潤，骨髓微環境差，多次動員監測干細胞比例為0，且使用普樂沙福前外周血CD34+細胞計數＜5 /μL，預測該患者即使使用普樂沙福動員，失敗風險仍高。

本研究中使用普樂沙福前后均檢測了患者外周血CD34+細胞計數，使用普樂沙福前中位CD34+細胞計數為13.3（2.5～76.1）/μL，使用普樂沙福后中位CD34+細胞計數為73.6（10.4～208.7）/μL，中位升高倍數為4.18（1.99～13.60）倍，與報道的其他研究結果類似［20］。對于使用普樂沙福前CD34+細胞計數＜20 /μL者，升高6.1（2.32～13.60）倍，而使用普樂沙福前CD34+細胞計數大＞20 /μL者，升高3.42（1.99～9.79）倍，由此可見對于相對動員效果不佳的患者使用普樂沙福的動員作用更好。本研究納入患者年齡、療程數、疾病狀態、使用普樂沙福前CD34+細胞計數、使用普樂沙福后CD34+細胞計數與患者CD34+采集量進行相關性分析，使用普樂沙福后CD34+計數與CD34+產量有關（P＜0.05）。即使用普樂沙福后CD34+細胞計數越高，最終獲得的CD34+細胞采集量越高。本研究還得出采集前外周血CD34+細胞計數是可以預測采集結果的，但因本研究病例數較少，未進一步分組計算最佳臨界值。對于普樂沙福自體干細胞動員效果的影響因素有很多，包括患者年齡、化療療程數、疾病狀態、骨髓是否受累等。無論是MM還是非霍奇金淋巴瘤，本研究的患者在動員前均達到PR以上療效，相關分析得出，本研究使用普樂沙福后CD34+計數/μL與CD34+產量有關，而與其他因素相關性不大。但存在一定局限性，還需要擴大病例數證實。本研究中有2例患者動員失敗，1例為淋巴瘤患者再次動員，1例為多次化療的MM患者，使用普樂沙福再次動員成功率為75%，與既往韓國的報道是一致的［21］。因本中心對于動員干細胞患者均檢測了CD34+細胞計數，因此對于僅需采集單次移植量的患者，使用普樂沙福前外周血CD34+細胞計數＞20 /μL，可建議患者不必使用普樂沙福，減少患者經濟負擔；而對于需要采集兩次移植量的MM患者，即使使用普樂沙福仍存在不能采集足夠數量干細胞的情況。Shah等［22］的研究認為采集前外周血CD34+細胞計數＜40 /μL的MM，動員成功率會更高。因此，隨著動員的病例數增加，本中心可嘗試找出使用普樂沙福的合適閾值，為患者提供成本效益最高的選擇。

綜上所述，監測外周血CD34+細胞計數可預測使用普樂沙福自體動員效果。如何利用監測外周血CD34+細胞計數選擇合適使用普樂沙福的閾值是我們以后工作的一個方向。