頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不同時(shí)間預(yù)處理對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)功能的影響

曹紅磊

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（河南南陽(yáng) 473000）

頸動(dòng)脈為腦部重要供血大血管，可將血液經(jīng)心臟系統(tǒng)輸送至頸部、面部及頭部，而頸動(dòng)脈狹窄（carotid stenosis，CS）是引發(fā)血管性認(rèn)知障礙的重要病因［1-3］。研究指出，應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）治療CS患者為常用術(shù)式，可有效改善患者病情，但易對(duì)部分患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，甚至可引發(fā)腦缺血性再灌注，其可能原因是術(shù)中頸動(dòng)脈短暫性阻斷及再灌注損傷［4-5］。另有研究指出，通過(guò)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理（remote ischemic preconditioning，RIPC）可于肢體等遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行短暫缺血預(yù)刺激，促使靶器官對(duì)缺血損傷耐受度提高，從而觸發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)［6-7］。但臨床尚缺乏CEA術(shù)治療CS患者前應(yīng)用RIPC防范腦損傷最佳預(yù)處理時(shí)間，具有一定研究?jī)r(jià)值。為此，本研究回顧性收集我院74例擇期行CEA術(shù)治療的CS患者，旨在對(duì)比不同時(shí)間預(yù)處理的應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年12月—2022年12月在我院擇期行CEA術(shù)治療的74例CS患者病例資料，按RIPC時(shí)間不同分成2組，各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且均為首次確診；均擇期行CEA術(shù)治療；CS＞70%；可耐受全身麻醉；臨床資料完整；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分≥24分；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢血管病變者；近期出現(xiàn)腦出血及卒中者；糖尿病、高血壓患者。其中A組男22例，女15例，年齡52～79歲，平均（64.79±5.83）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)20例；切除病灶側(cè)別：左側(cè)18例，右側(cè)19例；麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)24例。B組男20例，女17例，年齡51～80歲，平均（63.62±5.77）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)19例；切除病灶側(cè)別：左側(cè)21例，右側(cè)16例；麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)23例。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批件號(hào)：201805017）。

1.2 方法

1.2.1 RIPC方案 自患者大腿中下緣（右下肢）1/3位置放置自動(dòng)數(shù)字型充氣壓力止血帶，待充氣達(dá)200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），檢測(cè)足背動(dòng)脈脈象缺失（以飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)施），保持5 min，共進(jìn)行3個(gè)5 min周期缺血每5 min再灌注處理，放松止血帶，經(jīng)多普勒檢查明確患者下肢血流恢復(fù)情況。其中A組術(shù)前1 h進(jìn)行預(yù)處理，B組術(shù)前24 h進(jìn)行預(yù)處理。

1.2.2 麻醉方案 2組術(shù)前均禁飲食，開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓等，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓（利多卡因局部麻醉下進(jìn)行），并予以頸內(nèi)靜脈穿刺置管；麻醉誘導(dǎo)：靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.02 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）0.3 mg/kg，3 min后，且腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值降低至50內(nèi)，予以氣管插管，設(shè)定呼吸參數(shù)，其中呼吸頻率12～15次/分，潮氣量6～8 L/kg，呼吸比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持至35～40 mmHg；麻醉維持：瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422）1.5～3.0 μg/mL+丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）2.0～2.5 μg/mL+1.2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）持續(xù)吸入；另術(shù)中間斷予以0.1 mg/kg阿曲庫(kù)銨，維持BIS值于40～60，并應(yīng)用托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041374）4 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）2組術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)后、切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）］變化。（2）2組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d MMSE評(píng)分，共30分，分值越低，認(rèn)知功能越差［9］。（3）2組術(shù)前1 d、術(shù)后12 h、24 h應(yīng)激指標(biāo)［去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）］水平，取頸靜脈血4 mL，持續(xù)離心10 min（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑8 cm），分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。（4）2組術(shù)前1 d、術(shù)后12 h、24 h神經(jīng)功能指標(biāo)［腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、中樞神經(jīng)特異蛋白（S-100β）］水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

麻醉誘導(dǎo)后2組SBP、HR、DBP水平均較術(shù)前1 d降低，切皮時(shí)均較術(shù)前1 d升高，與A組相比，麻醉誘導(dǎo)后B組SBP、HR、DBP水平更高，切皮時(shí)SBP、HR、DBP水平更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 （±s，n=37）

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 （±s，n=37）

注：與同組術(shù)前1 d對(duì)比，aP＜0.05；與同組麻醉誘導(dǎo)后對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)B組對(duì)比，cP＜0.05。

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2.2 MMSE評(píng)分

術(shù)后7 d、術(shù)后30 d，B組MMSE評(píng)分較術(shù)前1 d升高（P＜0.05），A組MMSE評(píng)分與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與A組相比，B組術(shù)后7 d、30 d MMSE評(píng)分更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組MMSE評(píng)分對(duì)比 （±s，n=37，分）

表2 2組MMSE評(píng)分對(duì)比 （±s，n=37，分）

注：與同組術(shù)前1 d對(duì)比，aP＜0.05；與同組術(shù)后7 d對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)B組對(duì)比，cP＜0.05。

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2.3 應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)后12 h、24 h 2組血清NE、IL-6、Cor水平均較術(shù)前1 d升高（P＜0.05），但2組間相比，無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （±s，n=37）

表3 2組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （±s，n=37）

注：與同組術(shù)前1 d對(duì)比，aP＜0.05；與同組術(shù)后12 h對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)B組對(duì)比，cP＜0.05。

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2.4 神經(jīng)功能指標(biāo)

術(shù)后12 h、24 h，2組血清S-100β、NSE、BDNF水平均較術(shù)前1 d升高。與A組相比，B組術(shù)后12 h、24 h血清S-100β、NSE水平更低，血清BDNF水平更高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比 （±s，n=37，μg/L）

表4 2組神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比 （±s，n=37，μg/L）

注：與同組術(shù)前1 d對(duì)比，aP＜0.05；與同組術(shù)后12 h對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)B組對(duì)比，cP＜0.05。

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3 討 論

CS引發(fā)患者認(rèn)知功能障礙機(jī)制主要在于：①可促進(jìn)微栓子于局部組織形成，阻塞遠(yuǎn)端小血管，引發(fā)短暫性腦缺血；②可引發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘變性等腦白質(zhì)病變，從而破壞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引發(fā)認(rèn)知功能障礙；③可促使局部組織低灌注，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，加速Tau蛋白生成及海馬區(qū)β-淀粉樣蛋白沉積，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡［10-11］。

目前，臨床針對(duì)CS患者常用治療手段包括手術(shù)治療及藥物治療，但常規(guī)藥物治療對(duì)血管狹窄情況的逆轉(zhuǎn)作用有限，且預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面不理想，因此多數(shù)患者需行手術(shù)治療。CEA是目前臨床治療CS患者的主要手術(shù)方式，可通過(guò)切除斑塊促進(jìn)血流重建，但術(shù)中需短暫性阻斷頸動(dòng)脈，易導(dǎo)致腦缺血及開(kāi)放后再灌注損傷，引發(fā)認(rèn)知功能減退，且減退程度與阻斷血流時(shí)間成正比。RIPC對(duì)缺血再灌注損傷（靶向器官）具有顯著保護(hù)作用。早在1996年Marber等［12］曾提出不同時(shí)間RIPC的概念，在神經(jīng)元與心臟缺血損傷中，其急性保護(hù)作用可于短時(shí)間內(nèi)消散，但24～72 h后會(huì)再次出現(xiàn)。另外對(duì)靶器官缺血再灌注損傷保護(hù)作用的時(shí)間主要是RIPC后1～3 h及24 h，但目前臨床鮮有報(bào)道CEA術(shù)不同時(shí)間預(yù)處理的效果，且缺乏其作用機(jī)制深入探究。為此，本研究將RIPC應(yīng)用于CEA術(shù)中，分別于術(shù)前1 h、24 h進(jìn)行RIPC，并行BIS監(jiān)測(cè)，將BIS值維持在40～60保證麻醉?xiàng)l件，以防止因麻醉管理不同對(duì)本研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA在術(shù)前24 h進(jìn)行RIPC更有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證手術(shù)順利開(kāi)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，CEA在術(shù)前24 h進(jìn)行RIPC更有助于促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。為探究其作用機(jī)制，本研究還對(duì)2組手術(shù)前后血清BDNF、NSE、S-100β水平進(jìn)行檢測(cè)，數(shù)據(jù)顯示，與A組相比，B組術(shù)后血清S-100β、NSE水平更低，血清BDNF水平更高（P＜0.05），血清S-100β、NSE為腦損傷標(biāo)志物，前者可反映機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞受損程度，后者可反映機(jī)體神經(jīng)元受損程度，且表達(dá)與腦損傷程度呈正相關(guān)［13］。而B(niǎo)DNF可通過(guò)血腦屏障，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腦保護(hù)作用［14］。由此證實(shí)，CEA在術(shù)前24 h進(jìn)行RIPC更具腦保護(hù)作用，降低腦損傷，繼而更有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。

另外，血清NE、IL-6、Cor是評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷-炎性應(yīng)激反應(yīng)常用指標(biāo)，其水平高低與機(jī)體創(chuàng)傷-炎性應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)［15］。本研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后12 h、24 h 2組血清NE、Cor、IL-6水平均較術(shù)前升高（P＜0.05），但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明CEA不同時(shí)間RIPC對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)影響相當(dāng)，不會(huì)因延遲行RIPC而增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，RIPC應(yīng)用于行CEA術(shù)治療患者當(dāng)中，有助于減輕腦損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用，且術(shù)前24 h延遲行RIPC效果更顯著，更有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)及改善預(yù)后。