急性胃炎合并新型冠狀病毒感染患者的胃黏膜變化

高瀏璐 何昱靜 李 斌 鄭 英 盧利霞 李初誼 陳嘉嶼 于曉輝 張久聰

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的傳染性較強，在全球范圍內造成了較大的危害，SARS-CoV-2 感染人體后可介導炎癥因子風暴發生，進而導致呼吸系統、神經系統、消化系統等多個系統及多個臟器損傷。在消化系統方面，患者感染SARS-CoV-2后可出現消化道癥狀。有研究報道以消化道癥狀為首發癥狀的SARS-CoV-2 感染患者，其中部分患者出現急性胃黏膜損傷，胃鏡下表現以黏膜充血、糜爛、潰瘍為主，并伴有上腹部疼痛、反酸、惡心、嘔吐及納差等癥狀[1]。本研究對因消化道不適癥狀就診的急性胃炎且14C 尿素呼氣試驗檢查結果為陽性的患者進行了SARS-CoV-2 感染檢測，并分析了SARS-CoV-2 對胃黏膜及消化道癥狀等的影響，以期為臨床診治提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年12月至2023年2月因納差、惡心、腹脹等消化道不適癥狀在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院門診就診的52 例患者，這些患者均被診斷為急性胃炎，并且其14C 尿素呼氣試驗結果均為陽性，既往均有胃病史。根據SARSCoV-2 感染檢測結果，將SARS-CoV-2 陽性患者設為試驗組（n＝30），將SARS-CoV-2 陰性患者設為對照組（n＝22）。納入標準：（1）年齡20 ～90 歲；（2）因納差、惡心、腹脹等消化道不適癥狀就診，經胃鏡及胃黏膜活體組織病理檢查確診為急性胃炎；（3）14C 尿素呼氣試驗檢查結果為陽性；（4）既往有胃病史；（5）愿意配合完成隨訪。排除標準：（1）14C尿素呼氣試驗檢查結果為陰性；（2）既往無胃病史。所有受試者均簽署知情同意書，本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準（22KYLL112）。

1.2 方法

1.2.1 胃黏膜形態特征的觀察 所有患者均接受胃鏡檢查，胃鏡下胃黏膜形態特征的觀察均由一位經驗豐富且熟悉《京都胃炎分類》的消化內科副主任醫師完成。所有患者的胃鏡檢查時間均≥8 min，保存胃鏡圖片均≥16 張。胃鏡檢查所用設備為CV-290 型OLYMPUS 電子內鏡（購自日本OLYMPUS公司）。

1.2.2Hp感染的判斷 所有患者均行14C 尿素呼氣試驗檢查（呼氣試驗藥盒及HUBT-01A 型呼氣試驗檢測儀均購自深圳市中核海得威生物科技有限公司），方法為：患者于檢查前空腹或禁食3 h，口服1 粒14C 標記的尿素膠囊，15 min 后收集呼氣送檢測定DPM 值，DPM 值≥100 為Hp陽性，DPM 值＜100為Hp陰性。

1.2.3 納入患者的隨訪 根據納入研究的患者的門診電子病歷，對患者進行電話隨訪，隨訪內容為：（1）一般情況，包括患者的年齡、性別、有無消化系統不適癥狀（上腹痛、反酸、惡心、嘔吐、腹脹、納差、噯氣）、有無胃病史，以及胃鏡檢查同期的SARSCoV-2 核酸檢測結果等；（2）胃鏡檢查結果，有無黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍等表現；（3）14C 尿素呼氣試驗檢查結果，有無Hp感染。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者的一般特征分布情況

本研究共隨訪了65 例，最終有效完成隨訪52例。在52 例患者、試驗組和對照組中，人群一般特征的分布情況詳見表1。結果顯示，52 例患者、實驗組和對照組的性別及年齡分布差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 納入患者的一般特征分布情況/例（%）

2.2 2 組的上消化道癥狀發生情況

在52 例患者中，發生率較高的主要癥狀依次為納差（23 例，44.2%）、惡心（23 例，44.2%）、腹脹（19 例，36.5%）、嘔吐（16 例，30.8%）、反酸（16例，30.8%）、上腹痛（11 例，21.2%）、噯氣（9 例，17.3%）。試驗組的主要癥狀為納差（60.0%）、惡心（60.0%）、嘔吐（50.0%），且其與對照組的差異均有統計學意義（P均＜0.05）。對照組的主要癥狀為腹脹（27.3%）、納差（22.7%）、惡心（22.7%）。詳見表2。

表2 2 組的上消化道癥狀發生情況/例（%）

2.3 2 組的胃鏡下表現及胃黏膜活體組織病理學表現

試驗組和對照組的胃鏡下表現均以胃黏膜充血、水腫、糜爛為主，2 組間差異均無統計學意義（P均＞0.05）；試驗組和對照組中分別有10 例和1 例患者出現潰瘍，差異有統計學意義（P＜0.05），提示感染SARS-CoV-2 的試驗組患者的胃黏膜損傷較未感染SARS-CoV-2 的對照組患者更嚴重；見表3、圖1。試驗組和對照組中出現潰瘍的患者，對其行胃黏膜活體組織病理檢查，經H-E 染色后在光學顯微鏡下觀察，2 組均可見胃小凹上皮缺失，間質肉芽組織增生伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，局部見壞死，2 組的病理學表現差異不明顯，見圖2。

圖1 試驗組患者的胃鏡下胃黏膜表現 A 充血 B 水腫 B 糜爛 D 潰瘍

表3 2 組的胃鏡下胃黏膜表現

3 討論

SARS-CoV-2 可對機體多個系統及器官造成損傷，這是導致患者病情遷延和加重的主要原因[2]，其可導致胃黏膜發生急性損傷，胃鏡下表現為胃黏膜充血、糜爛，甚至有潰瘍形成，患者多表現出納差、惡心、嘔吐等癥狀[3]，若不及早治療可出現嘔血、脫水及電解質紊亂，甚至可出現休克、胃潰瘍及胃穿孔等嚴重并發癥。目前SARS-CoV-2 感染引起急性胃黏膜損傷的研究報道較少。本研究通過比較合并SARS-CoV-2 感染的急性胃炎患者與未感染SARS-CoV-2的急性胃炎患者的上消化道癥狀、胃鏡下表現及胃黏膜活體組織病理學表現，發現試驗組胃鏡下潰瘍發生率較對照組顯著升高（P＜0.05），提示SARS-CoV-2 感染可加重胃黏膜急性損傷，表現為黏膜充血、水腫、糜爛甚至潰瘍。與對照組相比，試驗組患者的納差、惡心、嘔吐等上消化道癥狀更多見（P均＜0.05），提示SARS-CoV-2感染患者更易出現以納差、惡心、嘔吐為主要表現的上消化道癥狀，這些癥狀易與臨床其他疾病相混淆，該結果與既往文獻結果相符[4]。此外，試驗組與對照組中出現潰瘍的患者，其胃鏡下活體組織病理檢查示以中性粒細胞浸潤為主的急性胃黏膜改變，2 組的病理學表現差異不明顯。

急性胃炎合并SARS-CoV-2 感染造成胃鏡下胃黏膜急性損傷的可能機制是：（1）胃腸道中表達較多血管緊張素轉換酶-2（ACE2）受體，其表達越多則機體對SARS-CoV-2 感染的敏感度越高。SARS-CoV-2 可通過刺突蛋白與ACE2 受體結合感染人類細胞。多項研究表明，ACE2 不僅在肺泡細胞表達，還在胃腸道上皮細胞、胰腺細胞及肝臟細胞均有表達[5-7]，這為SARS-CoV-2 感染提供了前提條件。SARS-CoV-2 可通過ACE2 進入胃黏膜細胞造成胃黏膜損傷，病毒進而復制引起上消化道癥狀（如納差、惡心、嘔吐等）[8-9]。（2）SARS-CoV-2感染會引起胃腸道微生態紊亂，如雙歧桿菌屬豐度降低及數量減少，進而使黏膜免疫屏障功能受損，繼發胃黏膜損傷[10]。有益共生菌減少及機會性病原體增多，微生物群失衡和入侵可能會破壞黏膜屏障功能，并可能激活免疫細胞引發炎癥細胞因子釋放，進一步加重感染所致急性胃黏膜損傷[11]。（3）SARS-CoV-2 感染后可激活機體的先天性免疫和適應性免疫，使T 細胞釋放大量促炎因子引發炎癥因子風暴，高表達的IL-6 和TNF-α 可進入血液循環，進而損傷胃黏膜屏障，引起胃黏膜急性損傷[12-13]。上述機制可能是引起急性胃炎合并SARSCoV-2 感染造成胃黏膜損傷加重，導致黏膜充血、水腫、糜爛甚至潰瘍的原因。

在本研究結果顯示，試驗組的主要上消化道癥狀為納差（60.0%）、惡心（60.0%）、嘔吐（50.0%），且其與對照組的差異均有統計學意義（P均＜0.05）。研究表明，COVID-19 患者的腦-腸-脂肪軸的信號轉導不暢會破壞神經內分泌通路[14]，這可能與陽性患者出現納差癥狀有關。此外，有研究報道腦組織中5-羥色胺和色氨酸水平變化是調節小鼠和人類飲食行為的關鍵機制[15]。巧合的是，SARSCoV-2 感染患者也存在5-羥色胺和色氨酸水平的變化。本課題組推測，SARS-CoV-2 感染引起納差的原因可能還與患者的5-羥色胺和色氨酸水平升高刺激迷走神經有關。SARS-CoV-2 可促進腸內分泌細胞和炎癥介質中神經活性物質的釋放，這些物質可通過刺激腹部迷走神經傳入纖維或作用于腦背側髓質后區域，迷走神經傳入和腦后區域激活后通過信息投射到更高的大腦區域（惡心和厭食）引起惡心和嘔吐，并通過腹側腦干和脊髓的運動通路引起嘔吐[16]。有研究還發現，瞬時受體電位（TRP）通道與食物攝入之間的相互作用可能與上述癥狀有關[17]。TRP 家族成員TRPV1 在食管感覺神經元、胃標記的迷走神經結節神經元和結腸標記的傳入神經元中廣泛表達，其激動劑辣椒素可誘發惡心；此外，TRPV1 還可通過影響激素和胃腸道迷走神經傳入纖維參與食欲的調節[18]。上述研究表明，TRP 通道的激活與COVID-19 引起的惡心和嘔吐癥狀有關。

綜上所述，SARS-CoV-2 感染可加重急性胃炎患者的胃黏膜急性損傷，胃鏡下表現以黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍為主，患者的臨床表現以納差、惡心、嘔吐為主，因此在臨床實踐中應關注以上述消化道癥狀為主要表現的患者，在詳細詢問病史的同時，應檢查有無SARS-CoV-2 感染并行胃鏡檢查，對胃黏膜急性損傷患者應及早治療以防發生胃黏膜出血、穿孔等嚴重并發癥。益生菌治療可能有助于增強機體的免疫功能，改善胃腸微生態和黏膜屏障功能，從而修復急性胃黏膜損傷。本研究存在一定的局限性：本研究為回顧性研究，異質性較大；本研究為單中心研究，樣本量較小，可能會使結果產生偏倚。今后將開展多中心、大樣本量研究，以闡明SARS-CoV-2 引起胃腸道癥狀的具體機制，以期為提高臨床療效提供參考依據。