不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證主要癥狀及特點(diǎn)探討?

王孟秋,張逸雯,江麗杰,胡鏡清,,3,4,5△,張佳樂,黃 燕,何潤銘,趙 越

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430065;2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;3.省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣州 510120;4.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心,北京 100027;5. 廣東省新黃埔中醫(yī)藥聯(lián)合創(chuàng)新研究院,廣州 510000;6. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210023;7.長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130117)

痰瘀互結(jié)證是許多重大疾病尤其是慢性非傳染性疾病的常見證候[1]。通過臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),從痰瘀互結(jié)異病同治心血管疾病和代謝性疾病成為近年研究熱點(diǎn)[2-5]。目前,行業(yè)內(nèi)痰瘀相關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)尤其以病證結(jié)合為主,對于普適性痰瘀互結(jié)證診斷的指導(dǎo)性和實(shí)用性不足,亟須構(gòu)建規(guī)范、量化的普適性痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文通過系統(tǒng)梳理現(xiàn)有痰瘀相關(guān)證標(biāo)準(zhǔn)/指南/共識,探討不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證的異同和特點(diǎn),為構(gòu)建普適性痰瘀互結(jié)證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

參考《GB/T 16751.2—1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》,以“痰瘀互結(jié)”“痰瘀同治”“痰瘀互搏”“痰瘀搏結(jié)”“血瘀痰凝”“痰血瘀滯”“痰瘀痹阻”“痰瘀滯絡(luò)”“痰結(jié)血瘀”“痰濁瘀阻”“痰瘀阻竅”“痰瘀阻絡(luò)”“瘀痰內(nèi)阻”“痰瘀內(nèi)阻”“瘀痰互阻”“痰瘀閉阻”“痰瘀阻滯”“瘀痰入絡(luò)”“瘀痰阻絡(luò)”“氣滯痰瘀”“血瘀痰滯”“肝瘀痰結(jié)”“肝瘀痰阻”“痰瘀阻膈”“痰瘀阻肺”“痰瘀”“瘀痰”為檢索詞,檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)與中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc, CBM);人工檢索《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(1997年、2021年)[6-7]、《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床診療方案》[8]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]等包含痰瘀互結(jié)證或痰瘀相關(guān)證的臨床指南、診療方案、權(quán)威教材等。檢索時(shí)間為建庫以來至2021年10月1日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入中醫(yī)痰瘀互結(jié)證或痰瘀證相關(guān)的指南、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、方案、共識。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

同一標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)研究;非痰瘀相關(guān)證;動物實(shí)驗(yàn)類研究;無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.4 文獻(xiàn)信息提取和處理

使用NoteExpress 3.2.0.7350進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,包括剔除重復(fù)文獻(xiàn),提取文獻(xiàn)來源、疾病,對四診信息進(jìn)行規(guī)范化處理,使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)篩選后的信息。將納入文獻(xiàn)劃分為病證結(jié)合類與非病證結(jié)合類。病證結(jié)合類參考《內(nèi)科學(xué)》[10]系統(tǒng)分類:神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝系統(tǒng)、風(fēng)濕系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科及其他系統(tǒng)(外科、耳鼻喉、眼科、皮膚等疾病)。

1.5 名詞術(shù)語規(guī)范

疾病名稱的規(guī)范化:參考《內(nèi)科學(xué)》[10]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[11]、《外科學(xué)》[12]。

癥狀名稱的規(guī)范化:癥狀、舌脈參考《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[13]及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[14]27-35。對復(fù)合癥狀進(jìn)行拆分并規(guī)范化,如將倦怠乏力拆分為倦怠、乏力,白膩苔拆分為白苔、膩苔。對一種癥狀多種表述方式的癥狀進(jìn)行統(tǒng)一,如將言語謇澀、不語、言謇統(tǒng)一規(guī)范為語言謇澀等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

檢索文獻(xiàn)13 930篇,其中CNKI來源3 350篇、CSPD來源8 097篇、CCD來源43篇、CBM來源2 260篇。其中,根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查,納入65篇含痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),其中辨證標(biāo)準(zhǔn)10篇,診療指南/方案46篇,專家共識9篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。共納入手工檢索文獻(xiàn)143篇,包括《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(1997年、2021年)[6-7]與《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[15]所含的28篇,《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床診療方案》[8]、《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[16]、《浙江省中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)單病種診療規(guī)范(試行)》[17]所含的診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或路徑共58篇,包括《現(xiàn)代中西醫(yī)臨床內(nèi)分泌學(xué)》[18]、《中醫(yī)肝膽病學(xué)》[19]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[20]、《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[21]及其他著作[22-33]所含痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)57篇。

圖1 痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)篩選流程

2.2 各系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證四診信息分布

納入文獻(xiàn)中,得到病證結(jié)合類文獻(xiàn)共174篇(83.65%),非病證結(jié)合類34篇(16.35%)。因本文聚焦不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證證共見癥狀,對病證結(jié)合類174篇文獻(xiàn)的四診信息進(jìn)行規(guī)范化處理,得到癥狀、體征(不含舌脈)共計(jì)177個(gè)。對不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證臨床癥狀、體征進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),頻數(shù)排名前15者見表1,對舌脈進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),頻率≥15%的舌脈象統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 不同系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證高頻舌脈信息(頻數(shù)/%)

2.2.1 不同系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證常見疾病及癥狀 病證結(jié)合類文獻(xiàn)共174篇,包含九大系統(tǒng),68種疾病。對以上疾病以系統(tǒng)劃分整理其主要臨床癥狀。如神經(jīng)系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證主要見于腦卒中相關(guān)疾病、癡呆及多發(fā)性神經(jīng)炎等,該系統(tǒng)高頻癥狀為麻木、頭暈、半身不遂、語言謇澀等。循環(huán)系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證最常見于冠心病,其次是高血壓,因此胸悶、心悸、短氣、口唇青紫等癥狀頻次較高。消化系統(tǒng)疾病主要累及肝臟及胃,脂肪性肝病的痰瘀互結(jié)證最常見,高頻癥狀見刺痛、納呆、痞滿等。內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝系統(tǒng)的痰瘀互結(jié)證主要見于糖尿病及相關(guān)病變、甲狀腺相關(guān)病變與其他代謝相關(guān)疾病,高頻癥狀有胸悶、納呆、肢體困重、頸前腫塊、肥胖等。風(fēng)濕系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等疾患,臨床表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)紅腫、四肢強(qiáng)直等。呼吸系統(tǒng)疾病的痰瘀互結(jié)證常見喘、短氣、咳痰、胸悶、咳嗽等。具體見表1。

2.2.2 不同系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證常見舌脈 不同系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證常見舌象均可見舌質(zhì)紫暗、舌生瘀斑,苔象見膩苔。紅舌、淡紅舌多見于內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病、呼吸系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科及其他系統(tǒng),白苔常見于除呼吸系統(tǒng)外其他八大系統(tǒng)。脈象以弦、滑、澀脈為常見脈。風(fēng)濕系統(tǒng)以滑、澀、細(xì)脈較為常見,神經(jīng)系統(tǒng)多見弦、滑、沉脈,而內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病的高頻脈象為弦、澀、細(xì)脈。見表2。

3 討論

3.1 痰瘀互結(jié)證是許多重大疾病尤其是慢性非傳染性疾病的常見證候

根據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證是慢性非傳染性疾病的重要證候,涉及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、風(fēng)濕系統(tǒng)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝性疾病、消化系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科等多學(xué)科,幾乎出現(xiàn)于人體各系統(tǒng),如卒中相關(guān)疾病[34-36]、癡呆[37-38]、冠心病[39]、高血壓[40-42]、不同類型關(guān)節(jié)炎[43-45]、糖尿病及相關(guān)病變[46-49]、脂肪性肝病[50-52]、乳腺囊腫[53]等,是癌癥[54-57]、白血病[58]、艾滋病[59]等惡性疾病的重要證候。

3.2 不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證臨床主要癥狀不一致,與疾病、部位有關(guān)

不同系統(tǒng)疾病的痰瘀互結(jié)證,其臨床表現(xiàn)存在較大差異,這與疾病累及部位、影響臟器功能有關(guān)。如神經(jīng)系統(tǒng)病位在腦,痰瘀多阻塞腦竅出現(xiàn)神昏、健忘甚至語言謇澀、半身不遂。風(fēng)濕系統(tǒng)的痰瘀常阻塞肢節(jié)各處,導(dǎo)致肢節(jié)腫脹、疼痛甚至變形、活動受限。呼吸系統(tǒng)痰瘀常阻塞氣道,造成如喘氣、短氣、咳嗽等呼吸道的癥狀更明顯;消化系統(tǒng)的痰瘀主要影響肝臟及胃兩個(gè)臟器,與食物消化密切相關(guān),故癥見脅下硬腫、脘腹痞滿、惡心、嘔吐、身目俱黃等;內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病中,糖尿病與甲狀腺疾病[60-62]痰瘀互結(jié)證最為多見,與其有關(guān)的癥狀如頸前腫塊、納呆、肢體麻木、脘腹痞滿、肥胖等頻次更多。由此可見,不同系統(tǒng)不同疾病痰瘀互結(jié)證的證候表現(xiàn)與該系統(tǒng)或疾病特有的臨床癥狀密切相關(guān)。

3.3 腫塊、疼痛、麻木在多系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證臨床表現(xiàn)上具有一致性

腫塊是多系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證所共見的主要癥狀。在消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌與營養(yǎng)代謝性疾病、風(fēng)濕系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)等均可見腫塊,只是在不同系統(tǒng)中,腫塊的認(rèn)識和命名不一致。《中醫(yī)大詞典》中將痰濁與瘀血搏結(jié)以局部腫塊概括[63]。筆者認(rèn)為包塊、結(jié)節(jié)、硬結(jié)、腫結(jié)、積塊、痰核、膿腫等皆屬腫塊范疇,雖表述形式各有差異,但其病機(jī)本質(zhì)皆為痰瘀搏結(jié)而成。因此,頭面部的腮部硬腫屬于腫塊;頸前腫塊、瘰疬、梅核氣屬于腫塊;胸下結(jié)硬、腹中痞塊、脅下癥積、臟器腫大、囊腫、息肉增生、乳房結(jié)塊屬于腫塊;甚至皮膚關(guān)節(jié)可見皮下結(jié)核、痰核硬結(jié)等均屬于中醫(yī)腫塊的范疇。因此,腫塊是多系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)證所共見的主要癥狀。

疼痛、麻木在多系統(tǒng)疾病的痰瘀互結(jié)證臨床表現(xiàn)具有一致性。上述研究發(fā)現(xiàn),疼痛在神經(jīng)、循環(huán)、消化、呼吸、風(fēng)濕等各系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證中均可見,表現(xiàn)形式與疾病、部位關(guān)系密切,如神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有胸痛,消化及內(nèi)分泌系統(tǒng)常見脅痛,風(fēng)濕系統(tǒng)可見關(guān)節(jié)疼痛,血液腫瘤以胸痛、腹痛、骨痛為主,婦科疾病可見經(jīng)行身痛、乳房疼痛、痛經(jīng)等,疼痛性質(zhì)以刺痛、脹痛、痛有定處多見。另外,麻木在神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌及代謝性疾病、風(fēng)濕、其他系統(tǒng)均屬于高頻臨床癥狀。正如朱丹溪所云“手木為濕痰死血,十指麻木為胃中有濕痰死血”[64]。

3.4 不同系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證在舌脈的診斷上一致性高

多系統(tǒng)痰瘀互結(jié)證所表現(xiàn)在舌脈具有一致性。其中,舌色以舌質(zhì)紫暗為主,舌面多見瘀斑瘀點(diǎn),舌苔常見膩苔,脈象以弦脈、滑脈和澀脈為主。

舌色以紫暗為主,舌面多見瘀斑,舌苔以膩苔為主,白苔多見。九大系統(tǒng)均見舌質(zhì)紫暗、舌生瘀斑且舌質(zhì)紫暗在各系統(tǒng)的舌質(zhì)頻次中均列第一位。中醫(yī)認(rèn)為“舌質(zhì)紫暗”為舌紫色,或色紫帶絳晦暗不澤,或舌中帶青而滑潤[14]199,紫舌、青紫舌、舌暗均在其范疇。舌生瘀斑是指舌上出現(xiàn)青色、紫色或紫黑色斑點(diǎn)[14]194,在循環(huán)、消化、風(fēng)濕、婦科、內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病中舌象占比可達(dá)20%以上。各系統(tǒng)均可見膩苔,其中消化系統(tǒng)中膩苔頻率最高為63.16%。國醫(yī)大師張鏡人認(rèn)為痰瘀互結(jié)辨證“重在望舌”,紫暗舌色和膩苔為痰瘀互結(jié)證的辨證要點(diǎn)[65]。沈紹功、韓學(xué)杰、郭維琴等亦在冠心病、高血壓、高脂血癥痰瘀互結(jié)證的診斷中尤重苔膩質(zhì)暗[66-69],“但見舌膩質(zhì)暗便是,他癥不必悉具”。

脈象以弦脈、澀脈、滑脈為主。九大系統(tǒng)相關(guān)疾病的痰瘀互結(jié)證常見脈象為弦脈、澀脈、滑脈。痰之脈象,以滑或弦脈為常見。瘀之脈象則以澀脈為主。而痰瘀互結(jié)之脈象則以痰、瘀之輕重而有別:痰勝于瘀者,其脈以滑或弦為主;瘀勝于痰者,其脈則以澀為主[70]。痰瘀互結(jié)證的脈象不僅因痰瘀的多寡發(fā)生變化,更與疾病分期、合并病不同密切相關(guān)[71]。

4 結(jié)語

痰瘀互結(jié)證致病廣泛,出現(xiàn)于人體各系統(tǒng),癥狀復(fù)雜難辨。本研究發(fā)現(xiàn),雖痰瘀為病,無處不到,但諸疾病痰瘀互結(jié)證的臨床表現(xiàn)中均常見腫塊、疼痛、麻木、舌質(zhì)紫暗、舌生瘀斑、膩苔、弦脈/滑脈/澀脈等癥狀,或可作為臨床辨識痰瘀互結(jié)證的重要依據(jù),為制定普適性痰瘀互結(jié)證辨證的診斷條目和構(gòu)建量化的普適性痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。