CT征象與肺腺癌瘤內纖維化程度的相關性分析

汪京京,張敏鴿

(浙江省臺州醫院 放射科,浙江 臺州 318050)

肺腺癌指主要起源于支氣管黏膜上皮及黏液腺的惡性腫瘤,占肺癌總數的40%～50%[1]。肺腺癌的組織類型較為復雜,包括乳頭型、腺管型、細支氣管肺泡型和黏液細胞型,其影像學表現多樣。腫瘤纖維化是各種原因導致腫瘤組織過度修復造成纖維細胞(fibroblast,Fb)增殖及大量細胞外基質(extrace llular matrix,ECM)聚集為特征的病理特征[2],瘤內纖維化程度是決定肺腺癌患者預后的獨立危險因素之一[3]。纖維化通常需經影像學判斷,本研究觀察肺腺癌患者的CT征象,分析其與肺腺癌瘤內纖維化程度的關系,以期為臨床利用CT征象評估肺腺癌纖維化程度提供科學數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年8月—2021年8月在浙江省臺州醫院收治的肺腺癌患者80例,共82個病灶。納入標準:①所有病例均經病理證實符合肺腺癌診斷標準[4];②病灶橫軸位最大徑≤3 cm;③呈磨玻璃結節(ground glass nodule,GGN)。排除臨床資料和影像學資料不完整的病例。本組患者中男31例(32個病灶),女49例(50個病灶);年齡36～75歲,平均(58.74±6.31)歲;病灶直徑0.60～4.00 cm,平均(2.98±0.47)cm。本研究已獲得醫院倫理委員會批準,倫理審批號K20190718號。

1.2 CT掃描及圖形分析

1.2.1 掃描方法 囑患者取仰臥位,雙臂上舉。采用美國GE公司Lightspeed 16層螺旋CT機,掃描范圍從肺尖至肺底。參數設置:參數為120 KV,80～160 mA,螺距1.375,進床速度27.5 mm/r,掃描FOV 30～35 cm。重建層厚5 mm,發現病變后1.25～2.5 mm層厚減薄。

1.2.2 圖像分析 由兩名或以上高年資影像科醫師獨立完成,評價指標包括病灶直徑、邊緣有無分葉、毛刺、支氣管截斷、血管集束、胸膜凹陷征(pleuralindentation,PI)、病灶CT平掃密度、有無轉移。其中,毛刺征、異常血管征與支氣管征數量通過計數所有層面顯示的征象總和。分葉征程度分為淺分葉(比值<0.2),中分葉(比值=0.3),深分葉(比值>0.4)[5]。PI依據胸膜牽拉線數量分為0～Ⅲ度[6]:0度,無PI;Ⅰ度,牽拉葉間胸膜或見1條胸膜牽拉線;Ⅱ度,2條胸膜牽拉或1條胸膜牽拉伴葉間胸膜牽拉;Ⅲ度,3條以上胸膜牽拉線。轉移情況包括淋巴轉移和血行轉移。

1.3 瘤內纖維化評定標準 收集所有病例病理學檢查標本的蘇木素-伊紅染色切片,100倍顯微鏡下隨機選取5個視野觀察瘤內纖維所占百分比。評分標準:0分,正常肺組織;1分,肺泡出現輕微腫脹,局部輕微纖維化出現;2分,出現明顯纖維化(肺泡壁大于正常的3倍)、纖維灶;3分,出現連續纖維化區域(肺泡壁大于正常3倍);4分,出現纖維灶融合,纖維化面積<10%;5分,出現纖維灶融合,纖維化面積10%～50%,且肺泡結構破壞顯著;6分,出現大片連續的纖維灶,纖維化面積>50%;7分,肺泡腔充斥纖維組織,出現肺大皰;8分,完全纖維化。按纖維成分所占病灶面積百分比分為3級[7]:Ⅰ級為面積<10%,Ⅱ級為面積10%～50%,Ⅲ級為面積>50%。

2 結果

2.1 肺腺癌患者瘤內纖維化情況及CT征象 80例肺腺癌患者瘤內纖維化Ⅰ級者21例,Ⅱ級者36例,Ⅲ級者23例,分別占比26.25%、45.00%、28.75%。不同程度瘤內纖維化的肺腺癌患者間,病灶直徑、病灶CT平掃密度差異無統計學意義(P>0.05),分葉征程度、毛刺、支氣管截斷、血管集束、PI程度與轉移情況差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 不同瘤內纖維化患者CT征象比較Table 1 Comparison of CT signs in patients with different intratumoral fibrosis

2.2 CT征象與肺腺癌患者瘤內纖維化程度的相關性分析 Spearman等級相關分析顯示,肺腺癌患者的分葉征程度、血管集束、PI程度、支氣管截斷、毛刺情況與瘤內纖維化程度呈正相關關系(r=0.504、0.573、0.518、0.304、0.413,均P<0.01),但轉移情況與其瘤內纖維化分級無明顯相關(r=0.160,P=0.156)。

2.3 典型病例 陳xx,男,52歲病理診斷(右肺葉)浸潤性肺癌(貼壁為主型)伴淋巴結反應性增生。病理檢查鏡下見異型細胞增生細胞核大、深染,貼壁或腺泡狀排列,間質纖維組織增生,未見胸膜侵犯、脈管內癌栓、氣道播散、吻合器切緣。詳見圖1。

注:A:鏡下可見異型細胞增生,細胞核大、深染,貼壁性或腺泡狀排列,間質纖維組織增生(HE ×100);B:CT征象可見右肺上葉混雜磨玻璃結節,內見血管影。圖1 肺腺癌典型病例的病理和影像學資料Figure 1 Pathological and imaging data of typical cases of lung adenocarcinoma

3 討論

肺腺癌患者出現纖維化后,早期表現為肺部過度的損傷修復,隨后表現為成纖維細胞/膠原蛋白的含量增加、肺部超微結構及膠原蛋白空間分布異常,隨著纖維化程度的加深最終可導致肺泡損傷和微血管功能喪失[8]。既往研究指出,腫瘤纖維化區≤5 mm的患者5年生存率約為100%,而>5 mm時患者5年生存率僅為40%～72%[9]。由于瘤內纖維化的病因和發病機制仍未完全清晰,目前臨床并無干預纖維化進程的有效手段,故及時發現并延緩瘤內纖維化程度對于延長肺腺癌患者生存期有一定意義。

CT征象可反映肺腺癌某些生物學行為和纖維化程度,本研究顯示,不同程度瘤內纖維化的肺腺癌患者間,分葉征程度、毛刺、支氣管截斷、血管集束、PI程度、轉移情況差異顯著。分葉征即病灶邊緣表現為近似梅花樣的凹凸不平形狀,在本研究中Ⅲ級纖維化患者以深度為主,而Ⅰ級、Ⅱ級患者淺度、中度較多。關于分葉征的形成機制觀點較多,既往多認為與肺部腫瘤細胞多核發病、病灶生長速度、生長阻力不均等有關,而近年來有研究揭示其病理基礎為瘤內小葉間隔纖維增生[10]。本研究也證實分葉征與肺腺癌瘤內纖維化呈正相關關系,因此可以認為分葉征深度能反映瘤內纖維化程度。

支氣管截斷和血管集束的病理基礎都與瘤內纖維化牽拉有關,本研究Spearman等級相關分析結果基本與劉垚等[11]和王志芳[12]的研究結論一致。毛刺征在病理學上表現為瘤細胞侵犯鄰近結締組織或淋巴管,在CT影像上表現為結節灶不與胸膜邊緣相連,且邊緣向肺的實質周圍出現微小條狀影。本研究中,毛刺征與腫瘤纖維化程度顯著正相關。毛刺征是纖維組織局部牽拉的線狀肺不張,而肺部毛刺是影像學對肺癌惡性的一個特征性的描述,故判斷肺腺癌患者CT征象中毛刺征情況可用于評估患者臨床預后。

綜上所述,CT征象分葉征程度、血管集束、PI程度、支氣管截斷、毛刺情況可反應肺腺癌瘤內纖維化程度,對評估肺腺癌患者的預后有一定臨床價值。