應激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者急性腎損傷的預測價值

門麗影，欒曉倩，嚴治濤

（石河子大學醫學院第一附屬醫院心血管內科，新疆 石河子 832000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死?！?005-2017 年中國疾病負擔研究報告》[1]中指出，缺血性心臟病的死亡率為123.9/10 萬，占總死亡16.7%，成為高居我國人群死亡率第2 的疾病。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急性心肌梗死患者常見的并發癥，發生率為12%～37%[2，3]。目前AKI 的仍參照2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）診斷標準定義[4]，為短期內出現的腎功能快速減退。研究表明[5，6]，在住院期間發生AKI 對住院死亡率以及短期和長期預后都有不利影響。因此，AMI 后AKI 的早期診斷和治療是必要的。Gao S 等[7]研究發現，應激性高血糖比值（stress hyperglycemia ratio，SHR）比入院血糖（admission blood glucose，ABG）更能預測急性心肌梗死合并糖尿病患者AKI的發生率和住院死亡率，SHR 可能有助于早期區分AKI 的高?；颊撸瑸榕R床醫生及時調整AMI 患者的進一步治療提供參考。但目前關于SHR 對AMI 非糖尿病患者發生AKI 的預測價值的研究證據尚不足，故本研究擬探討應激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者發生急性腎損傷的預測價值，旨在早期識別出發生急性腎損傷的高風險人群，并對其進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石河子大學醫學院第一附屬醫院2021 年1 月1 日-12 月31 日符合納入及排除標準的急性心肌梗死非糖尿病患者147 例，根據2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）診斷AKI 的標準[4]，將納入人群分為AKI 組（20 例）和非AKI 組（127 例）。本研究得到醫院倫理委員會批準，參加者均知情同，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入選STEMI 患者的符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[8]中的診斷標準；②入選NSTEMI 患者的符合《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[9]中的診斷標準。排除標準：①糖尿病患者；②病例數據資料不全者（如肌酐初始和峰值數據缺失、糖化血紅蛋白數據缺失）；③合并嚴重心臟瓣膜病、心肌病者；④合并重癥感染、慢性腎功能衰竭需要定期血液透析或腹膜透析，首次入院時血清肌酐≥442 mol/L；⑤合并膿毒癥可能影響腎功能；⑥入院血糖＜3.9 mmol/L 及入院血糖＞30 mmol/L。

1.3 方法 通過醫院的HIS 系統收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI 等基本信息，高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往MI、既往PCI 等病史，吸煙史，血糖、血肌酐、白細胞、中性粒細胞等入院血生化指標，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿酸、血鉀、血鈣、D-二聚體、NT-ProBNP 等24 h 空腹生化指標，住院期間多次血肌酐值，LVEF 等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料組間比較使用獨立樣本t檢驗，結果以（x±s）表示。非正態分布的計量資料使用非參數秩和檢驗，結果以[M（P25，P75）]表示。計數資料組間比較使用χ2檢驗，結果以[n（%）]表示。使用單因素Logistic 回歸分析AKI 發生的相關危險因素，使用多因素Logistic 回歸分析進一步分析其獨立危險因素。使用Medcalc 軟件繪制ROC 曲線，計算入院血糖和SHR 預測AKI 發生的靈敏度、特異度及ROC 曲線下面積，同時尋找上述指標預測AMI 患者發生AKI 的最佳診斷界值，并比較SHR較入院血糖是否有更好的預測價值。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非AKI 組及AKI 組基線資料比較 在147 例非糖尿病患者中有20 例（13.61%）患者發生AKI。AKI組入院血糖、SHR、既往PCI 的比例高于非AKI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、既往MI、吸煙史、入院后是否行急診PCI 治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組糖化血紅蛋白、白細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、白蛋白、尿酸、血清鈣、血清鉀、NT-proBNP、D-二聚體及LVEF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 非AKI 組及AKI 組基線資料比較[n（%），M（P25，P75）]

表2 急性心肌梗死非糖尿病患者AKI 危險因素分析

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.2 急性心肌梗死非糖尿病患者AKI 危險因素的Logistic 回歸分析 對AKI 相關危險因素進行單因素及多因素Logistic 回歸分析。單因素Logistic 回歸分析顯示，SHR 及入院血糖是急性心肌梗死非糖尿病患者發生AKI 的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析對相關危險因素校正后SHR和入院血糖不是其獨立危險因素。

2.3 SHR 對急性心肌梗死非糖尿病患者發生AKI 的預測價值 對急性心肌梗死非糖尿病患者分析后發現：SHR-AUC 為0.809，95%CI為0.737～0.869，敏感度85.00，特異度為81.89；入院血糖-AUC 為0.801，95%CI為0.727～0.862，敏感度90.00，特異度為66.14；兩個指標的AUC 均大于0.7，差異有統計學意義（P＜0.05），提示入院血糖和SHR 對急性心肌梗死非糖尿病患者發生AKI 有較好的預測價值，其預測截斷值分別為7.3 和1.200。使用Medcalc 軟件進一步比較入院血糖和SHR 對急性心肌梗死合并糖尿病患者發生AKI 的ROC 曲線，結果示入院血糖和SHR 之間預測價值產生的差異無統計學意義（P＞0.05），即入院血糖和SHR 的預測價值基本相同。

3 討論

盡管醫療水平越來越高、醫療技術設備越來越先進，但隨著生活方式、飲食習慣及人口老齡化等危險因素的增加，這都將導致心肌梗死發病率及死亡率的直線上升[10]。AMI 患病率的逐年升高[11]，導致AMI 合并AKI 的發生率也呈增長趨勢。住院期間AKI 的發生率為7.1%～29.3%[12]，其中2/3 發生于AMI 后48 h 內，與未發生AKI 的患者相比，發生AKI 的患者住院時間明顯延長，住院死亡率和1 年死亡率增加[13]。AMI 后發生AKI 的患者不僅30 d 內預后較差，1 年內病死率也較未發生AKI 患者增加了2～3 倍[5]。Chalikias G 等[14]長期隨訪（中位隨訪時間5.6年）AMI 并發AKI 患者后發現，并發AKI患者的病死率是未發生AKI 患者的3 倍。腎功異常長期內會帶來許多的并發癥，包括復發性急性心肌梗死、心力衰竭；而在短期內，AKI 可能導致尿毒癥癥狀、液體超負荷、電解質失衡、代謝性酸中毒、凝血障礙以及增加感染等風險[14，15]。此外，部分AKI 患者易進展為慢性腎臟病及終末期腎衰竭，導致經濟、社會和個人負擔增加[16]。因此，早期識別發生AKI 的高危患者對改善AMI 的治療和預后至關重要。

SHG 是指在應激狀態下，患者因物質及能量代謝紊亂而出現的暫時性血糖升高[17]，當急性疾病得到控制，病情好轉，不經治療這些患者的血糖也會恢復到原來正常水平。SHG 在AMI 患者中很常見。Kosiborod M 等[18]研究發現，無論是否有糖尿病，急性冠脈綜合征患者均可能出現SHG，合并SHG 的患者往往有著更差的預后。而且SHG 在AKI 發展中起關鍵作用，急性血糖升高可引起滲透性利尿從而導致容量下降[7]。

此外，急性高血糖直接增強炎癥和氧化應激，這可能進一步抑制血流介導的血管舒張并減少腎灌注。這些急性高血糖的病理生理變化都可能明顯增加造影劑和其他促成因素對腎臟的有害影響，最終導致預后不良[7]。研究顯示[19]，SHG 可導致急性STEMI 患者AKI 的發生,增加MACE 發生率及住院病死率。入院時高血糖可作為急性心肌梗死患者急性腎損傷的獨立預測因子[20]。本研究納入147 例心肌梗死非糖尿病患者，AKI 組入院血糖和SHR 水平高于非AKI 組，差異有統計學意義（P＜0.05），支持入院血糖和SHR 是AMI 非糖尿病患者發生AKI 的危險因素。入院血糖和SHR 的AUC 均大于0.7，差異有統計學意義（P＜0.05），提示入院血糖和SHR 對急性心肌梗死合并糖尿病患者發生AKI 有較好的預測價值。但入院血糖和SHR 之間預測價值產生的差異無統計學意義，這與Gao S 等[7]對AMI 合并糖尿病患者的研究結果不同，該研究顯示SHR 比入院血糖更能預測AKI 的發生率和住院死亡率。這可能的原因之一是非糖尿病患者的平素血糖及糖化血紅蛋白水平在正常范圍內，入院血糖能較準確的反映出應激性血糖升高的水平，不受平均血糖的影響。

綜上所述，入院血糖和應激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者發生AKI 有較好的預測價值，且入院血糖和應激性高血糖比值的預測價值基本相同。