右美托咪定對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)老年患者術(shù)后睡眠的影響

林雅貽, 梁敏, 肖微, 袁朝梅, 黃樂童, 林財(cái)珠,3

睡眠-覺醒是人體對(duì)于維持正常生理和心理功能極其重要的周期性節(jié)律。整個(gè)睡眠周期分為非快動(dòng)眼睡眠(non-rapid eye movement sleep, NREM)和快動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement sleep, REM)。其中,NREM 又分為 N1、N2 和 N3 期。N3 期為深睡眠,又叫慢波睡眠(slow wave sleep, SWS),占睡眠時(shí)間的 20%。睡眠能夠促進(jìn)學(xué)習(xí)依賴性時(shí)間、程序性記憶形成和運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的時(shí)空預(yù)測(cè)[1];REM 與人的記憶力和認(rèn)知功能密切相關(guān)[2]。術(shù)后睡眠障礙(postoperative sleep disorders, PSD)是指在有充足睡眠時(shí)間和機(jī)會(huì)的情況下,發(fā)生反復(fù)入睡、睡眠維持與鞏固、睡眠質(zhì)量差等困難,導(dǎo)致患者的日間功能受損,主要包括入睡困難、時(shí)長(zhǎng)不足、連續(xù)性中斷、模式改變和睡眠過度等。圍術(shù)期與患者相關(guān)的各類生理、心理及環(huán)境等因素作用于睡眠過程的不同環(huán)節(jié),均可導(dǎo)致 PSD。睡眠-覺醒周期的晝夜節(jié)律紊亂與 PSD 的發(fā)生有關(guān)[3]。患者經(jīng)常在手術(shù)后即出現(xiàn)嚴(yán)重的 PSD,尤其是大手術(shù)患者,多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為術(shù)后夜間嚴(yán)重的睡眠剝奪、睡眠片段化以及 SWS 和 REM 睡眠的減少或喪失[3-6]。患者可能會(huì)報(bào)告睡眠時(shí)間減少,覺醒次數(shù)增加,睡眠質(zhì)量下降和經(jīng)常做噩夢(mèng)[7]。

PSD對(duì)術(shù)后患者可能造成諸多危害：(1)痛覺敏感度增加[8-9]。(2)心血管事件發(fā)生率增加。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[10]顯示,PSD 癥狀的數(shù)量與主要心臟事件(包括心源性死亡、心肌梗死和反復(fù)血源化)的發(fā)生呈正相關(guān)。(3)生理功能恢復(fù)的延遲。睡眠質(zhì)量較差與住院時(shí)間較長(zhǎng)密切相關(guān)[11]。(4)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,睡眠有助于激活運(yùn)動(dòng)皮層及海馬區(qū),對(duì)學(xué)習(xí)記憶能力的提升有重要的作用[12]。PSD 被認(rèn)為是術(shù)后譫妄(postoperative delirium, POD)發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。在接受關(guān)節(jié)成形術(shù)或非心臟手術(shù)的患者中,術(shù)前睡眠中斷與 POD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[13-14]。

右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是一種選擇性α2 型腎上腺素受體激動(dòng)劑,能夠通過激活藍(lán)斑(locus coeruleus, LC)突觸前和突觸后的α受體發(fā)揮催眠作用,從而誘導(dǎo)產(chǎn)生類似 N2 期的睡眠狀態(tài)[15]。已有研究[16]表明,DEX 持續(xù)泵注能夠改善脊柱手術(shù)患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量,減少脊柱手術(shù)患者 PSD 的發(fā)生。

基于以上闡述,本研究擬通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表及體動(dòng)記錄儀,評(píng)估 DEX 干預(yù)下行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的情況,比較術(shù)后不同時(shí)間患者外周血神經(jīng)遞質(zhì)促食欲素 A(orexin-A, OXA)水平,探討術(shù)中持續(xù)輸注 DEX 影響患者術(shù)后睡眠情況的可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.2 主要藥物、儀器 麻醉監(jiān)護(hù)儀(GE Healthcare Finland Oy S/5)、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀[一次性腦電傳感器,國(guó)械注進(jìn) 20162214939,柯惠醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司];生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H37022336);DEX(四川莫大康華康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20213533);丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990282);舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171);順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203700);瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123421);乳酸鈉林格注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20033783);琥珀酰明膠注射液[貝朗醫(yī)療(蘇州)有限公司];硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H44020569);去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021301];阿托品(天方藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020291);艾司洛爾(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040427);患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA,浙江海圣醫(yī)療器械股份有限公司,國(guó)械注準(zhǔn) 20153142367);托烷司瓊(浙江震元制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080750)。

1.3 方法

1.3.1 分組 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[17]及預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的 PSQI 評(píng)分分別為(7.49±1.22)和(11.59±1.48)。設(shè)雙側(cè)α=0.05,把握度為 90%,利用 PASS 15 軟件計(jì)算結(jié)果,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各應(yīng)收集 39 例。考慮隨訪脫落,最終納入 80 例患者。按手術(shù)時(shí)間對(duì) 80例患者進(jìn)行編號(hào)(1、2、3…79、80),在隨機(jī)數(shù)字表中從第7行第7 列開始依次選取 80 個(gè)數(shù)字作為隨機(jī)數(shù)字,偶數(shù)者分入實(shí)驗(yàn)組(n1=41),奇數(shù)者分入對(duì)照組(n2=39)。

1.3.2 麻醉過程 術(shù)前禁飲禁食 8 h,入室后開放上肢外周靜脈輸液,于利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,連接麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate, HR)、動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure, MAP)和血氧飽和度(saturation oxygen, SpO2)等。連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)。麻醉誘導(dǎo)前 15 min 持續(xù)泵入DEX 0.2 μg·kg-1·h-1(實(shí)驗(yàn)組)或生理鹽水 50 mL(對(duì)照組),直至手術(shù)結(jié)束前 30 min。試驗(yàn)用藥由非實(shí)施麻醉者配制。靜脈注射丙泊酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg 和順阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管機(jī)械通氣,調(diào)整潮氣量和呼吸頻率,維持呼氣末二氧化碳在 35～ 45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚 4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1和順阿曲庫(kù)銨 0.1 mg·kg-1·h-1(手術(shù)結(jié)束前 40 min 停止給藥),維持 BIS 值在 40～60。乳酸鈉林格注射液和琥珀酰明膠注射液按照 2∶1 行容量治療,使患者保持液體平衡。術(shù)中維持 MAP 波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的 20%,MAP 升高幅度超過 20% 使用硝酸甘油 0.1 mg,MAP 降低幅度超過20% 使用去甲腎上腺素 4 μg;HR<50 min-1用阿托品0.5 mg,HR>120 min-1用艾司洛爾 10 mg。術(shù)后行 PCIA(舒芬太尼 2 μg/kg + 托烷司瓊 15 mg 用生理鹽水配成 100 mL),泵速 2 mL/h,手控追加劑量每次 1.5 mL,鎖定時(shí)間 15 min。整個(gè)過程中使用加熱毯將體溫保持在 36～37 ℃。

1.3.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.3.1 一般資料 術(shù)前 1 d (D0)訪視患者,收集患者的基本信息,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)和 ASA 分級(jí);同時(shí),由接受培訓(xùn)的麻醉科醫(yī)師于 D0對(duì)所有入組患者使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評(píng)估患者的一般精神狀況,使用 PSQI 量表客觀評(píng)估術(shù)前睡眠情況。

1.3.3.2 睡眠評(píng)估 于術(shù)后第 1 天(D1)、第 2 天(D2)和第 3 天(D3)使用 PSQI 量表評(píng)估患者的主觀睡眠質(zhì)量和視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS),使用 wGT3X-BT 體動(dòng)記錄儀記錄患者的睡眠效率、潛伏期、總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間和覺醒次數(shù)等客觀睡眠參數(shù);同時(shí),于 D0—D3清晨同一時(shí)間段留取外周血,測(cè)量血清 OXA 水平。

1.3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 所有患者術(shù)后管理均由同一主治醫(yī)師負(fù)責(zé),術(shù)中干預(yù)方案采用盲法。記錄 2 組患者的手術(shù)時(shí)間、POD、惡心嘔吐、感染和心律失常等并發(fā)癥情況。POD 診斷采用意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method, CAM)進(jìn)行評(píng)估診斷。CAM 是由美國(guó) INOUYE 等[18]根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(The American Psychiatric Association, APA)出版的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders, DSM)第 3 版修訂本(DSM-Ⅲ-R)中 POD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制,適合非精神專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士使用。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般情況比較 2 組患者的年齡、性別、BMI、HAMD 評(píng)分、ASA 分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 2組患者的一般情況比較

2.2 PSQI 評(píng)分的統(tǒng)計(jì)分析 2 組患者的 PSQI 評(píng)分比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.029,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者 PSQI 評(píng)分不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=230.243,P<0.001);2 組患者的 PSQI 評(píng)分在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=7.273,P<0.001)。分析每個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)措施的單獨(dú)效應(yīng),與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組患者 PSQI 評(píng)分 在 D3時(shí)間點(diǎn)顯著上升,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX 干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后主觀睡眠質(zhì)量明顯提高(圖1,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第 1 天;D2：術(shù)后第 2 天;D3：術(shù)后第 3 天;PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.3 總睡眠時(shí)間比較 2 組患者的總睡眠時(shí)間比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=38.732,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的總睡眠時(shí)間不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.587,P<0.001),2 組患者的總睡眠時(shí)間在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=3.090,P=0.028)。分析每個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)措施的單獨(dú)效應(yīng),與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組總睡眠時(shí)間在 D1、D2時(shí)間點(diǎn)顯著增加,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后總睡眠時(shí)間明顯增加(圖2,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第 1 天;D2：術(shù)后第 2 天;D3：術(shù)后第 3 天。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.4 睡眠效率比較 2 組患者的睡眠效率比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.968,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的睡眠效率不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.478,P<0.001),2 組患者的睡眠效率在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=3.067,P=0.032),不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者睡眠效率變化不全相同。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的睡眠效率明顯提高,在 D1、D2時(shí)間點(diǎn)2組患者的睡眠效率比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX 干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后睡眠效率明顯提高(圖3,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第 1 天;D2：術(shù)后第 2 天;D3：術(shù)后第 3 天。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.5 睡眠潛伏期比較 2 組患者的睡眠潛伏期比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=73.244,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的睡眠潛伏期不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=205.265,P<0.001),2 組患者的睡眠潛伏期在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=10.724,P<0.001)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的睡眠潛伏期明顯縮短,在 D2、D3時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的睡眠潛伏期比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX 干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后睡眠潛伏期明顯縮短(圖4,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第1天;D2：術(shù)后第2天;D3：術(shù)后第3天。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

表2 2 組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的重復(fù)測(cè)量方差分析

2.6 覺醒時(shí)間比較 2 組患者的覺醒時(shí)間比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.138,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的覺醒時(shí)間不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.321,P<0.001),2 組患者的覺醒時(shí)間在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=2.881,P=0.040)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的夜間覺醒時(shí)間明顯縮短,在 D1、D2時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的夜間覺醒時(shí)間比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX 干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后夜間覺醒時(shí)間明顯縮短(圖5,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第1天;D2：術(shù)后第2天;D3：術(shù)后第3天。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.7 覺醒次數(shù)比較 2 組患者的覺醒次數(shù)比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.070,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的覺醒次數(shù)不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.516,P<0.001),2 組患者的覺醒次數(shù)在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=5.842,P=0.001)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的夜間覺醒次數(shù)明顯減少,在 D1、D2和 D3時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的夜間覺醒次數(shù)比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后夜間覺醒次數(shù)明顯減少(圖6,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第1天;D2：術(shù)后第2天;D3：術(shù)后第3天。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.8 血清 OXA 水平比較 2 組患者的血清 OXA 水平比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=115.266,P<0.001);D0—D3不同時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的血清 OXA 水平不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.989,P<0.001),2 組患者的血清 OXA 水平在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F= 23.217,P<0.001)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的血清 OXA 水平明顯下降,在 D2、D3時(shí)間點(diǎn) 2 組患者血清 OXA 水平比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在 DEX 干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者外周血血清 OXA 水平明顯降低(圖7,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第 1 天;D2：術(shù)后第 2 天;D3：術(shù)后第 3 天;OXA：促食欲素A。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.9 術(shù)后VAS比較 2組患者的術(shù)后VAS比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.522,P<0.001);D1—D3不同時(shí)間點(diǎn)2組患者的術(shù)后VAS不全相同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=119.604,P<0.001),2組患者的術(shù)后VAS在時(shí)間與組別之間存在交互效應(yīng)(F=3.426,P=0.038)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS明顯下降,在 D1、D3時(shí)間點(diǎn)2組患者的術(shù)后VAS比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在DEX干預(yù)下,老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛明顯減輕(圖8,表2)。

D0：術(shù)前 1 d;D1：術(shù)后第1天;D2：術(shù)后第2天;D3：術(shù)后第3天;VAS：視覺模擬評(píng)分。與對(duì)照組比較,☆：P<0.05。

2.10 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生心律失常 8 例,其中竇性心動(dòng)過緩 6 例,偶發(fā)室性期前收縮 1 例,偶發(fā)房性期前收縮 1 例;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生心律失常 3例,其中偶發(fā)室性期前收縮 2 例,竇性心動(dòng)過速1 例。發(fā)生心律失常的患者血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定,未予其他藥物治療。實(shí)驗(yàn)組心律失常發(fā)生率高于對(duì)照組,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后共發(fā)生 9 例 POD,對(duì)照組 17 例,實(shí)驗(yàn)組 POD 發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。

3 討 論

PSQI 量表與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性,具有較好的信度、效度[19]。由于多導(dǎo)睡眠圖價(jià)格昂貴、操作繁瑣,其臨床應(yīng)用受到限制。本研究依據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦,通過使用睡眠體動(dòng)記錄儀評(píng)估成人夜間節(jié)律睡眠-覺醒情況。本研究結(jié)果表明,wGT3X-BT 體動(dòng)記錄儀與 PSQI 評(píng)分結(jié)果具有一致性。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后睡眠時(shí)間、睡眠效率較對(duì)照組均明顯增加,術(shù)后 PSQI 評(píng)分、睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間和覺醒次數(shù)較對(duì)照組均明顯降低,說明通過術(shù)中持續(xù)泵注 DEX (0.2 μg·kg-1·h-1) 可明顯改善行腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)老年患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。

OTO 等[20]發(fā)現(xiàn),對(duì)患者連續(xù)輸注 DEX 能夠提高睡眠效率和改善 N2 期睡眠;OXLUND 等[21]認(rèn)為,DEX 可以顯著增加睡眠總時(shí)間并且不消除 REM 睡眠,改善主觀睡眠質(zhì)量[22]。對(duì) ICU 內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重患者進(jìn)行連續(xù) 12 h 的 BIS 測(cè)定發(fā)現(xiàn),與空白組比較,DEX 鎮(zhèn)靜組患者的夜間睡眠效率和睡眠時(shí)間明顯增加[23]。本研究結(jié)果與上述研究一致,但 DEX 干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)略有不同。

多種神經(jīng)遞質(zhì)參與調(diào)控睡眠-覺醒節(jié)律,其中LC作為 DEX 發(fā)揮其鎮(zhèn)靜催眠作用的重要核團(tuán),富含大量 OXA 受體。在運(yùn)用計(jì)算機(jī)神經(jīng)科學(xué)技術(shù)的研究[24]中發(fā)現(xiàn)：在 NREM 睡眠中,Orexin 能神經(jīng)元與 LC 腎上腺素能神經(jīng)元相互作用。Orexin 能神經(jīng)元能夠合成分泌小分子神經(jīng)肽 Orexin(又稱 Hypocretin),包括 OXA 和 促食欲素 B(Orexin-B, OXB)。它們通過激活2個(gè) G 蛋白耦聯(lián)受體參與睡眠覺醒的生物調(diào)控等作用。Orexin 受體的激活促進(jìn)了覺醒,對(duì)正常睡眠和清醒行為的表達(dá)是必不可少的[25]。已有研究[26]證明,離體狀態(tài)下 DEX 減少 Orexin 能神經(jīng)元自發(fā)放電頻率的程度呈劑量依賴,Orexin 能神經(jīng)系統(tǒng)在 DEX 的鎮(zhèn)靜催眠作用中扮演了重要的角色。本研究中,實(shí)驗(yàn)組D1時(shí)間點(diǎn)血清中 OXA 較術(shù)前明顯下降,D2、D3時(shí)間點(diǎn) OXA 下降趨勢(shì)逐漸平穩(wěn),對(duì)比體動(dòng)記錄儀睡眠參數(shù),可見血清 OXA 的變化與術(shù)后患者睡眠時(shí)間、睡眠效率的變化存在負(fù)相關(guān)性;隨著睡眠時(shí)間的增加,不同時(shí)間點(diǎn)血清 OXA 水平逐漸下降。因此,筆者認(rèn)為,神經(jīng)遞質(zhì) OXA 參與 DEX 調(diào)控睡眠狀態(tài)的途徑。

從睡眠參數(shù)結(jié)果看,筆者發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間和覺醒次數(shù)明顯減少。睡眠的連續(xù)性被干擾可能影響腦干阿片受體途徑,睡眠剝奪干擾疼痛的下行調(diào)節(jié)系統(tǒng);睡眠不足還可通過促進(jìn)體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)釋放加重疼痛;在 POD 的常見疾病中,睡眠不足本身可導(dǎo)致并維持疼痛和炎癥反應(yīng)的發(fā)生[27],這可能是由于 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT) 中縫系統(tǒng)與睡眠和疼痛的調(diào)節(jié)相關(guān),REM 睡眠的剝奪會(huì)引起包括 5-HT 系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的循環(huán)改變。在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),REM 睡眠剝奪 96 h 后,5-HT 在影響疼痛調(diào)節(jié)的背側(cè)和中縫核的投射區(qū)域水平降低[28]。筆者使用 VAS 對(duì)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) 2 組患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果顯示,2 組患者 VAS 的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛較對(duì)照組明顯改善,說明 DEX 還可能通過改善術(shù)后睡眠參數(shù)、減少覺醒時(shí)間和次數(shù),減輕患者的術(shù)后疼痛。

PSD 與包括 POD 在內(nèi)的圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間存在潛在聯(lián)系[29],而這一聯(lián)系可能也與 Orexin 能神經(jīng)系統(tǒng)存在密不可分的關(guān)系。LIGUORI 等[30]通過測(cè)定阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)患者腦脊液中 OXA 的濃度發(fā)現(xiàn),REM 睡眠中斷和睡眠碎片化與 AD 引起的輕度認(rèn)知功能障礙患者腦脊液 OXA 水平升高有關(guān),提示即使在 AD 早期階段,Orexin 系統(tǒng)也可能參與其中,導(dǎo)致睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低和 REM 睡眠障礙。本研究統(tǒng)計(jì)了 2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥,可見實(shí)驗(yàn)組 POD 發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少。但本研究并未評(píng)估這類患者術(shù)前的認(rèn)知功能基線水平,也未跟蹤隨訪其術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的影響,有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

值得一提的是,2 組患者術(shù)前睡眠基線水平均較低,這可能是由于本研究中多數(shù)患者在術(shù)前 1～2 d才入住病房,焦慮、緊張和對(duì)病房環(huán)境陌生等因素很大程度上影響患者術(shù)前的睡眠質(zhì)量。基于上述原因,筆者認(rèn)為,簡(jiǎn)單通過 PSQI 評(píng)分界定 PSD 并將這些患者排除可能使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。同時(shí),這也從另一角度說明影響 PSD 的因素多種多樣。雖然本研究證明術(shù)中持續(xù)輸注 DEX 能夠明顯改善腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)老年患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量,但不推薦單純依靠藥物改善這類患者的術(shù)后睡眠。

本研究還存在以下不足：(1)本研究為小樣本、單中心研究,有待后續(xù)多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討 DEX 對(duì)術(shù)后睡眠的影響;(2)本研究并未對(duì)病例進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。期待更多的研究進(jìn)一步分層探討不同給藥途徑對(duì)患者術(shù)后睡眠的影響。在睡眠研究方面具有諸多的評(píng)估方法與量表,筆者期待能夠借助更多客觀、有效的評(píng)估工具進(jìn)行跟蹤隨訪,探究圍術(shù)期睡眠與認(rèn)知的相關(guān)性,通過對(duì)術(shù)后睡眠領(lǐng)域的相關(guān)研究為圍術(shù)期腦功能保護(hù)提供重要參考。