靜脈溶栓24 h內血壓變異系數對急性腦梗死出血性轉化的預測價值

楊紅 代全德 馬瑜 呂小蘭

（商丘市第一人民醫院卒中單元 商丘 476000）

急性腦梗死是臨床上最常見的腦血管意外事件[1-2]。在時間窗內進行阿替普酶靜脈溶栓治療可有效降低患者死亡風險，改善神經缺損癥狀，是目前最有效的急性腦梗死治療手段之一。隨著阿替普酶靜脈溶栓的普及，其伴隨發生的并發癥也日益顯著。出血性轉化是急性腦梗死患者實施阿替普酶靜脈溶栓后最常見的并發癥，也是降低靜脈溶栓治療效果及治療安全性的重要原因[3-4]。既往研究顯示，75%～80%的急性腦梗死患者卒中發作時有血壓驟升現象，且靜脈溶栓治療后患者血壓變化與出血轉化及其預后轉歸存在密切聯系[5-7]，但血壓變化對出血轉化的影響及相關機制尚不明確[8]。本研究通過比較并發出血轉化患者與無出血轉化患者行阿替普酶靜脈溶栓治療24 h內血壓變異度的差異，探討血壓變化對患者出血轉化發生的預測價值，以期為治療方案的制定及患者預后提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年6月-2022年6月收治的263例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者納為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性腦梗死相關診斷標準，頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實腦梗死；③入院時美國國立衛生研究院神經功能缺損量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分7～12分；④應用靜脈溶栓治療者；⑤腦梗死距靜脈溶栓治療時間≤3 h；⑥病例資料完整。排除標準：①頭顱CT顯示顱內出血者，及大面積腦梗死影像學改變者；②既往顱內出血史者；③腦動脈畸形者；④合并顱內腫瘤者；⑤合并全身感染性疾病者；⑥合并高血壓腦病者。出血轉化診斷標準：急性腦梗死初次頭顱CT檢查無出血，溶栓治療24 h后復查頭顱CT時可見顱內出血，即可診斷為出血轉化。顱腦CT檢查可見顱內任何部位出血，同時治療后NIHSS評分較基線升高≥4分或神經系統病情加重為癥狀性出血轉化，未達到以上標準即為無癥狀性出血轉化[9]。根據患者溶栓治療后是否出現出血轉化，將其分為出血轉化組及非出血轉化組。

1.2 方法

1.2.1 入院檢查及基線資料收集

患者入院后，采集其靜脈血10 mL，行血常規檢查，檢測其入院時血壓，收集其性別、年齡、發病至溶栓時間、入院時NHISS評分、高血壓、糖尿病、房顫及卒中等病史，統計患者飲酒史及吸煙史，行頭顱CT檢查，明確梗死部位及梗死面積。

1.2.2 靜脈溶栓治療

所有患者入院后均完善頭顱CT檢查，排除溶栓禁忌證，給予阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司生產，批號 2020064774（靜脈溶栓，0.9 mg/kg計算總用量，1 min內靜脈推注10%，剩余藥物于60 min內持續微量泵泵入，同時給予改善腦供血、代謝等治療，不予抗血小板治療。

1.2.3 血壓監測

溶栓24 h內，應用動態血壓監護儀（湖南醫翼健康科技有限公司）檢測患者24 h血壓，將測壓袖帶于患者手臂，日間監測時間為6：00-22：00，夜間監測時間為22：00-6：00。根據監測結果，統計患者血壓變異度（blood pressure variability，BPV），包括24 h收縮壓變異系數（systolic blood pressure variation coefficient，SCV）、24 h舒張壓變異系數（diastolic blood pressure variation coefficient，DCV）、日間收縮壓變異系數（daytime systolic blood pressure variation coefficient，dSCV）、日間舒張壓變異系數（daytime diastolic blood pressure variation coefficient，dDCV）、夜間收縮壓變異系數（night time systolic blood pressure variation coefficient，nSCV）、夜間舒張壓變異系數（night time diastolic blood pressure variation coefficient，nDCV）。血壓變異系數=血壓標準差÷血壓平均值×100%[10]。佩戴血壓監護儀的過程中，要求患者盡量采用仰臥位休息，避免大幅度活動，保障血壓測量的準確性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布以±s表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用[例(百分比)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，用二元logistic回歸計算聯合預測因子，評價血壓變異系數及下降率及聯合預測因子在預測出血轉化中的性能。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非出血轉化組和出血轉化組一般資料

本研究納入263例患者，其中75例發生出血轉化，出血轉化發生率28.52%；73例為無癥狀出血轉化，2例癥狀性出血轉化。出血轉化組及非出血轉化組患者性別比例、年齡、溶栓時間、基礎疾病病史、入院時NIHSS評分、LDL-C、總膽固醇、三酰甘油、入院時血糖、纖維蛋白原定量、活化部分凝血酶原時間、血小板寬度、D-二聚體、血小板計數、入院時收縮壓、入院時舒張壓、血清白蛋白以及中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值水平比較，差異無統計學意義（表1～4，P＞0.05）。

表1 入院時基本情況比較

表2 生化免疫指標比較

表3 入院體征比較

表4 梗死部位比較[例(%)]

2.2 非出血轉化組和出血轉化組溶栓治療24 h內BPV差異比較

出血轉化組患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV及血壓下降率水平高于非出血轉化組（表5，均P＜0.05）。

表5 溶栓治療24 h的BPV比較(±s)

表5 溶栓治療24 h的BPV比較(±s)

組別例數24 h SCV24 h DCVdSCVdDCVnSCVnDCV非出血轉化組18810.13±1.856.53±1.8810.34±1.968.41±2.16 8.45±2.197.91±1.94出血轉化組 7513.07±2.068.71±1.9415.41±2.748.61±2.1111.68±2.778.39±2.35 t值11.2598.41316.8030.6829.9841.702 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.496＜0.0010.090

2.3 溶栓24 h內BPV對患者發生出血轉化的影響

以靜脈溶栓后患者是否發生出血轉化為因變量，以其他變量為自變量，排除混雜因素后，進行logistic回歸分析顯示，24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV升高的患者發生出血轉化的危險性增加（表6，P＜0.05）。

表6 溶栓24 h內BPV對患者發生出血轉化的logistic回歸分析

2.4 溶栓24 h內BPV在預測患者出血轉化中的價值

繪制ROC曲線，結果提示急性腦梗死患者24 h BPV各指標及聯合預測因子在預測溶栓后出血轉化發生中均具有一定的預測價值，P均＜0.05（圖1）。

圖1 溶栓24 h內BPV預測出血轉化的ROC曲線圖

3 討論

有數據[12]表示，接受溶栓治療的腦梗死患者并發出血轉化的風險遠高于非溶栓治療者。出血轉化是影響患者后續再灌注治療的重要因素，同時會增加神經功能惡化及死亡風險，進而提高了抗凝治療難度。

血壓變化一直是影響阿替普酶靜脈溶栓治療效果的主要因素。血壓過度升高可破壞血腦屏障，加重腦水腫，誘導出血轉化發生，而血壓過低則容易引起腦組織低灌注，增加腦梗死面積。因此，血壓無論過高還是過低，均將加重腦損傷，影響患者預后[13-14]。申香等[15]發現，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后24 h內血壓過高是引起顱內出血的重要因素。范凱婷等[16]發現，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療期間血壓變化與治療后早期神經功能惡化密切相關。

目前，出血轉化被劃分為癥狀性顱內出血轉化（sICH）與無癥狀性顱內出血轉化（asICH），其中sICH將引起明顯神經功能損傷，在臨床上的研究較多。而asICH由于未引起神經功能缺損或缺損輕微，臨床上對其的探索較少[17-18]。本研究以急性腦梗死患者作為研究對象，以患者治療后復查顱內CT是否可見出血（即是否并發sICH）作為分組標準，將其分為出血轉化組與非出血轉化組，通過監測患者阿替普酶靜脈溶栓治療24 h內血壓狀況分析得出，出血轉化組患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV水平均高于非出血轉化組，提示靜脈溶栓治療后24 h內血壓變異度與出血轉化的發生間存在一定的關系。

ROC曲線分析顯示，24 h SCV、DCV、dSCV、nSCV在預測急性腦梗死靜脈溶栓出血轉化發生中均具有良好的效能，提示有效監測靜脈溶栓24 h內血壓變異度及下降率有助于早期出血轉化的預測，進而指導臨床及時進行對應治療。但本研究并未對血壓變異度及下降率在指導靜脈溶栓治療中的具體價值進行探討，且由于研究隨訪時間有限，并未對血壓變化及出血轉化對患者遠期預后的影響進行分析，存在一定的局限性，未來將進一步開展這方面研究，以期闡明其潛在影響。

綜上所述，靜脈溶栓治療后24 h血壓變異度在預測急性腦梗死患者出血轉化發生率中具有良好的潛能。血壓變化關乎患者預后，注重患者溶栓過程中的血壓管理，有助于提高治療效果。