英國國家卒中臨床指南2023版要點及解讀--出血性卒中

李光碩，趙性泉，2

1 指南要點

英國國家卒中臨床指南2023版及2016版腦出血部分的推薦要點及推薦時間見表1，蛛網膜下腔出血部分的推薦要點及推薦時間見表2。

表1 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版腦出血推薦意見Table 1 Recommendations of intracerebral hemorrhage in the national clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

表2 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版蛛網膜下腔出血推薦意見Table 2 Recommendations of subarachnoid haemorrhage in the national clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

2 指南解讀

2022年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）更新了腦出血治療指南[1]。2023年中國卒中學會出版了《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》[2]，其中腦出血臨床管理部分也進行了相應的更新。本部分針對英國國家卒中臨床指南2023版，結合2022年AHA/ASA腦出血治療指南和《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》中的相關推薦意見進行解讀。

2.1 早期血壓管理 英國國家卒中臨床指南2023版推薦腦出血患者應直接進入超早期卒中單元以監測意識水平，對早期血壓管理建議為：收縮壓為150～220 mmHg的急性自發性腦出血患者應考慮在癥狀出現6 h內按照當地方案進行緊急降壓治療，旨在1 h內將收縮壓維持在130～139 mmHg并保持至少7 d。

2022年AHA/ASA腦出血治療指南也強調入院早期（72 h內）將自發性腦出血患者收入ICU或卒中單元，以密切監測神經功能惡化是合理的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據）。對合并腦室內出血或低GCS評分或神經功能惡化的患者，定期復查頭顱影像學檢查是必要的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據）。相似地，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》也推薦對GCS評分較低和（或）腦室出血的患者，根據病情變化動態進行頭顱CT檢查（Ⅱa類推薦，C級證據）。

急性期血壓控制是近年最受關注的腦出血治療手段之一，相關的臨床試驗也一直備受期待。其背后的機制假說為血腫擴大可能惡化腦出血的功能結局，而更積極的血壓管理可以降低血腫擴大風險，因此積極進行急性期血壓管理可能會改善患者的臨床結局。2022年AHA/ASA腦出血治療指南建議腦出血急性期降壓須謹慎、平穩且持續（Ⅱa類推薦，B-NR級證據）。發病2 h內開始降壓并在1 h內達到目標血壓對降低血腫擴大風險和改善功能結局可能是有益的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據）。而對收縮壓在150～220 mmHg的輕度至中度自發性腦出血患者，急性降低收縮壓至140 mmHg并將目標血壓維持在130～150 mmHg是安全的，并可能改善預后（Ⅱb類推薦，B-R級證據）。值得注意的是，上述證據主要指向輕中度腦出血（GCS≥5分）。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》對腦出血急性期降壓做了相似的推薦。更早啟動、更快達到目標并保持平穩的血壓管理策略可能會帶來更大獲益。相比之下，大體積血腫或嚴重腦出血患者的降壓策略證據更為缺乏。基礎血壓過高的患者降壓也須謹慎，降壓過快可能會帶來腎臟不良事件并抵消獲益。

總的來說，目前國內外相關指南多認為腦出血后早期降壓治療尚需更具體、更細致的方案，包括實現平穩且持續的降壓，并且詳細評估特定降壓方案的利弊，如有靜脈擴張功能的降壓藥物可能會影響止血和顱內壓。另外，將不同的血壓參數，包括絕對血壓/相對血壓，以及血壓變異度等作為降壓目標的不同意義也值得探討。

2.2 凝血異常管理 英國國家卒中臨床指南2023版進一步明確了凝血異常相關腦出血的治療策略，特別是對服用抗凝劑的患者，建議應立即使用4種因子凝血酶原復合物濃縮物來逆轉維生素K拮抗劑的作用。有研究顯示，4種因子凝血酶原復合物濃縮物在應用Ⅹa因子抑制劑的腦出血患者中具有一定的止血效果，但研究質量稍差，且沒有足夠的證據支持其在抑制血腫擴大、降低死亡率或改善功能結局方面有顯著的獲益[3]。安得塞奈是Ⅹa因子的無活性形式，能充當“誘餌”與抗凝藥結合，從而阻斷抗凝藥的作用，目前已在健康志愿者中證明其可以逆轉Ⅹa因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用[4-5]，但仍缺乏臨床有效性的相關試驗結果。根據藥物藥理機制來逆轉抗凝作用，是針對服用抗凝劑的腦出血患者治療的主流理念，也獲得了越來越多相對明確的循證醫學證據。

2022年AHA/ASA腦出血指南同樣強調了抗凝相關腦出血逆轉抗凝治療的重要性（Ⅰ類推薦，C-LD級證據），也明確了用依達魯珠單抗逆轉凝血酶抑制劑達比加群（Ⅱa類推薦，B-NR級證據），以及使用andexanet alfa逆轉Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班的抗凝逆轉方案（Ⅱa類推薦，B-NR級證據）。總體來說，盡管針對功能結局等有效性結局的臨床試驗數據有限，但目前整體仍傾向于對特定抗凝劑使用對應的逆轉抗凝特定藥物進行治療。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》同樣推薦針對不同抗凝藥物使用對應的抗凝逆轉干預方式。

2.3 外科手術治療 英國國家卒中臨床指南2016版提出外科手術干預對后顱窩出血作用明確。相比之下，幕上腦出血外科干預的獲益仍不明確[6]。英國國家卒中臨床指南2016版認為多數腦出血患者不需外科干預而應該在卒中單元接受嚴密監測和藥物早期治療，例如：深部小體積血腫，不合并腦積水、腦室內出血或神經功能惡化的腦葉出血，合并較多基礎疾病的大體積出血，非腦積水造成GCS評分＜8分的幕上出血等。2022年AHA/ASA腦出血治療指南也提出了小腦/后顱窩出血具有明確的手術干預指征（Ⅰ類推薦，B-NR級證據），而幕上出血的手術獲益不明確。對于出血量＞20 mL且GCS評分在中等范圍（5～12分），考慮進行血腫清除的幕上腦出血患者，選擇微創血腫清除而非常規開顱手術以改善功能預后可能是合理的（Ⅱb類推薦，B-R級證據）。對多數中重度幕上性腦出血患者來說，開顱手術對功能改善或降低死亡的獲益是不明確的（Ⅱb類推薦，A級證據），僅能作為惡化的幕上出血患者的生命維持手段（Ⅱb類推薦，C-LD級證據）。

另外，手術時機也是需要面臨的問題，早期手術（12 h內）可能提高獲益，但需要更多的證據支持。考慮到國內不同區域醫療水平有差異，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》對腦出血的手術治療給出了更為具體的推薦意見：在有條件的醫療中心，可考慮采用神經內鏡清除血腫或立體定向血腫抽吸術（Ⅱa類推薦，A級證據）；不同條件的醫療單位須結合實際條件選擇適合的手術方式（Ⅱa類推薦，C級證據）。另外，與國外相關指南的推薦意見類似，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》認為幕上血腫的開顱手術旨在挽救生命（Ⅱa類推薦，C級證據），幕下腦出血開顱手術降低死亡的證據更為充分（Ⅰ類推薦，B級證據）。

外科手術由于其有創性，臨床應用時應小心評估風險和獲益。隨著手術器械的不斷進步，手術本身帶來的創傷可能會進一步減小，理論上也更加有利于患者獲益。但不可忽視的是，外科手術受到諸多因素的干擾，如術者本身的技術水平和醫療中心的軟/硬件條件。高級卒中中心更可能很好地完成高難度手術，但初級卒中中心進行手術有一定的難度。但腦出血作為急性醫療事件，應盡早就近前往醫療機構就診，而不能擇期選擇醫療機構，事實上，外科手術治療不能只關注手術本身，還需要關注術前、術者和團隊以及術后管理等一系列問題，這些因素更多地依賴醫療機構的水平和資源。因此，考慮到中國國情，更優的解法或許是針對不同醫療機構匹配適合的外科干預手段。

2.4 血管病因篩查 英國國家卒中臨床指南2023版提出了對腦出血患者進行大血管病因篩查的必要性。盡管多數自發性腦出血是由小動脈硬化或淀粉樣變引起，但大血管異常的患者可以通過預防性干預來降低出血復發和進展的風險，在這種情況下，大血管病因篩查獲益明確。盡管DSA是顱內血管成像公認的金標準，但具有不可忽視的并發癥，如繼發夾層或斑塊破裂等，使得其臨床應用受到一定限制。無創的CTA/MRA檢查也能提供良好的大血管病因診斷效能，其衍生的DIAGRAM評分為大血管病因腦出血患者的初篩提供了有用的工具[7]。在建立DIAGRAM評分的研究患者人群（18～70歲，但排除了45歲以上的高血壓和基底節區、丘腦或后顱窩腦出血的患者）中，DIAGRAM評分的早期（發病后48 h內）CTA陽性預測值為72%（60%～82%）。

對于不符合DIAGRAM研究標準的患者，臨床醫師需要評估患者潛在大血管病因的可能性，以決定是否繼續進行CTA、MRI/MRA和（或）動脈內血管造影等檢查。DIAGRAM評分（包括低齡、出血位于腦葉或后顱窩以及無腦小血管病標志物作為預測因素）在研究隊列中確定后，經過了驗證隊列的外部驗證，證明該評分對大血管病因的檢測性能相對良好。繼發性腦出血評分采用了年齡、性別、高血壓和影像學特征，在驗證隊列中具有較好的預測性能。當CTA/MRI/MRA檢查結果正常或不確定時，重要的是要考慮后續的動脈內血管造影，以進一步篩查并治療相關疾病。2022年AHA/ASA腦出血治療指南推薦在發病最初的幾小時內完善CTA檢查，一方面是為了排除大血管病因或靜脈血栓形成（Ⅰ類推薦，B-NR級證據），另一方面也是為了識別血腫擴大風險（Ⅱb類推薦，B-NR級證據）。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》也推薦用不同的血管成像檢查進一步明確血管性病因。事實上，針對病因靶點篩選往往是最關鍵也是最有效的。大血管結構異常往往可通過介入或外科手術等方式消除，進而極大地降低復發或惡化風險，這對改善腦出血患者的功能結局以及減少復發意義重大。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。